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Mostrando postagens de 2018

Assistência domiciliar não pode ser previamente excluída da cobertura dos planos de saúde

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu que a assistência domiciliar, ainda que prescrita como prolongamento da internação hospitalar ou domiciliar, não pode ser previamente excluída da cobertura dos contratos de plano de saúde. Para isso, devem ser analisadas as circunstâncias de cada caso e a complexidade de cada tratamento. A premissa foi estabelecida no julgamento do recurso especial em que uma operadora de plano de saúde pleiteava a alta gradativa do serviço de home care de um beneficiário paraplégico, pois, sob a ótica da assistência domiciliar, ela não estaria obrigada a manter o serviço em tempo integral. Desde 2001, a empresa fornece serviços de home care ao beneficiário, em regime de 24 horas diárias, após ele ter ficado paraplégico ao tentar impedir um assalto. Em 2002, a operadora decidiu reduzir a assistência para três horas diárias, mas o beneficiário obteve uma liminar para manter o regime integral. Decorridos oito anos, a liminar foi revogada, …

TJSP determina a inclusão de recém-nascido em plano de saúde

A 3ª. Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo julgou recurso de apelação de consumidora que teve a inclusão de seu filho recém-nascido negado pelo plano de saúde do qual é beneficiária.
A Autora, após o nascimento do filho e dentro do prazo legal de 30 dias, requereu a inclusão de seu filho no plano de saúde. A Bradesco Saúde, porém, negou a inclusão do recém-nascido sob a alegação de que filhos de dependentes não poderiam ser incluídos em planos não regulamentados (anteriores à Lei 9.656/98). Tal direito seria concedido apenas ao titular do plano.
Ajuizada a ação, o juiz da 11ª. Vara Cível Central de São Paulo julgou a ação improcedente.
A apelação foi provida por unanimidade, tendo sido relator o Des. Carlos Alberto de Salles.
A apelação fundou-se em diversos argumentos, entre eles o fato que a Lei 9.656/98 garante o direito ao recém-nascido de ser incluído no plano da mãe, nos termos do artigo 12, III, “b”; que a Lei 9.656/98 é aplicável aos planos…

A DMRI e a cobertura de tratamento pelos planos de saúde

A degeneração macular relacionada com a idade (DMRI) é uma doença degenerativa e progressiva que acomete a área central da retina (mácula), levando invariavelmente à perda da visão central. A DMRI é a principal causa de cegueira irreversível após os 50 anos de idade nos países desenvolvidos. Estudos internacionais apontam para uma incidência e prevalência crescentes após esta faixa etária com cerca de 30% da população com mais de 75 anos apresentando a doença. O aumento da idade é o principal fator de risco.
Apesar da gravidade da doença, há um Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT), aprovado pelo Ministério da Saúde e publicado no Relatório de Recomendação nº 308, de setembro de 2017. A importância do PCDT é a incorporação de tecnologias em saúde no âmbito do SUS, como previsto na Lei nº 12.401, de 28 de abril de 2011.
Em outras palavras, o tratamento está disponível no SUS, mas também consta do rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS. Desta feita, havendo i…

Plano de saúde não tem obrigação de arcar com exame realizado fora do Brasil

As operadoras de planos de saúde não têm obrigação de arcar com exames realizados fora do Brasil, pois o artigo 10 da Lei dos Planos de Saúde (que estabelece as exigências mínimas e as hipóteses obrigatórias de cobertura) afirma que os procedimentos do plano-referência devam ser feitos no país. Com esse entendimento, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) deu provimento a um recurso da Unimed de Dourados (MS) para julgar improcedente o pedido de restituição dos valores gastos com exame realizado no exterior, bem como excluir a indenização de R$ 6 mil por danos morais. Segundo a relatora do recurso no STJ, ministra Nancy Andrighi, o artigo 10 da Lei dos Planos de Saúde elenca os procedimentos mínimos obrigatórios, incluindo, por exemplo, serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, a serem realizados exclusivamente no Brasil. A ministra afirmou que, além dessa expressa disposição, a lei criou uma disciplina para a contratação dos pla…

Seguradora deve custear cirurgia para redução de mamas

Procedimento foi indicado para remediar problemas físicos.
        A 42ª Vara Cível Central de São Paulo determinou que uma seguradora de saúde custeie cirurgia para redução de mamas de uma cliente. A empresa também deve pagar indenização por danos morais no valor de R$ 10 mil. De acordo com os autos, a cirurgia era necessária para correção de gigantomastia mamária. A empresa, no entanto, negou a cobertura sob o argumento de que o procedimento não constava no rol da ANS e que seria meramente estético.
        Na sentença, o juiz André Augusto Salvador Bezerra destacou que a cirurgia foi indicada pelo médico da autora e que, diferente do alegado pela seguradora, a gigantomastia mamária “gera problemas não apenas estéticos e psicológicos, mas é, também, responsável por problemas físicos”, com sobrecarga sobre a coluna e, consequentemente, defeitos de postura. O magistrado aplicou a Súmula 96 do TJSP: “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contra…

Empresa intermediária não tem de compor polo passivo em ação de usuário contra operadora de plano de saúde coletivo

Para a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), o juiz não está autorizado a determinar de ofício a inclusão da pessoa jurídica contratante de plano de saúde coletivo em demanda movida pelo usuário contra a operadora para restaurar a relação contratual rescindida unilateralmente. Segundo os autos, os recorrentes ajuizaram ação contra a operadora para requerer a manutenção do plano do qual eram beneficiários. O juiz de primeiro grau determinou, em decisão interlocutória, a inclusão da empresa contratante do plano no polo passivo da demanda, sob o argumento de que a manutenção dependeria do contrato firmado entre ela e a operadora. Os recorrentes apelaram ao Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP), que manteve a decisão alegando ser prudente a inclusão da empresa no polo passivo, ante a ausência de elementos acerca do motivo pelo qual houve a rescisão contratual. No recurso apresentado ao STJ, os recorrentes insurgiram-se contra a determinação judicial de inclusão de terce…

Na falta de regra transitória deve-se aplicar a norma geral prevista no contrato de plano de saúde

A 6ª Turma do TRF 1ª Região rejeitou o pedido da autora para que fosse aplicado o Estatuto do Idoso ao seu contrato de plano de saúde e para que fosse declarada a ilegalidade do reajuste aplicado em função da mudança da faixa etária. A ação foi movida contra a Ordem dos Advogados do Brasil – Seção de Minas Gerais (OAB/MG), Caixa de Assistência dos Advogados de Minas Gerais (CAA/MG) e Unimed Belo Horizonte. 

Na apelação, a autora, advogada, sustentou, entre outros argumentos, que o Estatuto do Idoso pode alcançar os contratos antigos quando o consumidor atingir a idade de 60 anos após a vigência do referido diploma legal, na medida em que não está presente o direito adquirido, apenas uma mera expectativa de direito da operadora do plano de saúde, a qual não foi consumada em razão da vedação de uma lei nova que, em conformidade com o art. 6º da Lei de Introdução ao Código Civil, tem efeito imediato e geral, não ocorrendo, desta forma, qualquer efeito retroativo. 

A CAA/DF e a Unimed apres…

Primeira Seção do STJ esclarece tese sobre fornecimento de medicamento fora da lista do SUS

Os ministros da Primeira Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) esclareceram na quarta-feira (12) que, no caso do fornecimento de medicamentos fora da lista do Sistema Único de Saúde (SUS), conforme precedente estabelecido no REsp 1.657.156, o requisito do registro na Anvisa afasta a obrigatoriedade de que o poder público forneça remédios para uso off label, salvo nas situações excepcionais autorizadas pela agência. O colegiado acolheu embargos de declaração do Estado do Rio de Janeiro e modificou um trecho do acórdão do recurso repetitivo, trocando a expressão “existência de registro na Anvisa” para “existência de registro do medicamento na Anvisa, observados os usos autorizados pela agência”. O relator do recurso, ministro Benedito Gonçalves, explicou que o esclarecimento em embargos de declaração é necessário para evitar que o sistema público seja obrigado a fornecer medicamentos que, devidamente registrados, tenham sido indicados para utilizações off label que não sejam reco…

Plano de saúde não pode recusar tratamento com base em uso off label de medicamento

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que a operadora de plano de saúde não pode negar cobertura a tratamento prescrito por médico, sob o fundamento de que o medicamento a ser utilizado está fora das indicações descritas em bula registrada na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Ao negar provimento a um recurso especial da Amil, o colegiado manteve a obrigação de que a operadora forneça o medicamento Temodal, destinado a tratamento de câncer. O uso de medicamentos para situações não previstas na bula é conhecido como off label. Segundo a relatora do recurso, ministra Nancy Andrighi, a autoridade responsável por decidir sobre a adequação entre a enfermidade do paciente e as indicações da bula é o médico, e não a operadora do plano de saúde. Prejuízo inaceitávelAutorizar que a operadora negue a cobertura de tratamento sob a justificativa de que a doença do paciente não está contida nas indicações da bula representa inegável ingerência na ciência …

Ex-empregado não tem direito à permanência em plano de saúde custeado exclusivamente pelo empregador

Na hipótese de planos coletivos de saúde custeados exclusivamente pelo empregador, o ex-empregado aposentado ou demitido sem justa causa não tem direito a permanecer como beneficiário, salvo disposição expressa em contrato, acordo ou convenção coletiva de trabalho. Nessas situações, o pagamento de coparticipação não é caracterizado como contribuição. Além disso, a oferta de serviços médicos pelo empregador, diretamente ou por meio de operadora de plano de saúde, não configura salário indireto.  A tese foi fixada pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) ao julgar dois recursos especiais repetitivos (Tema 989). Com o julgamento – que consolida para os efeitos jurídicos de repetitivo um entendimento já pacificado no âmbito do STJ –, pelo menos 615 ações que estavam suspensas poderão agora ter solução definitiva nos tribunais de todo o país. De forma unânime, o colegiado seguiu o voto do relator, ministro Villas Bôas Cueva. O ministro destacou inicialmente que, nos termos…

3a. Turma do STJ aplica regra de planos de saúde individuais a plano contratado por microempresa familiar

Em julgamento de recurso especial, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) não permitiu a rescisão unilateral imotivada, por parte da operadora, de plano de saúde coletivo por adesão contratado por uma microempresa familiar com apenas três beneficiários. De acordo com o processo, o plano de saúde coletivo foi contratado por empresa familiar na qual trabalhavam um casal e sua filha, sendo que o pai se encontra em estado vegetativo decorrente de acidente. Após a comunicação da operadora do plano de que não mais prestaria assistência aos beneficiários, foi movida ação de obrigação de fazer para a manutenção do contrato, julgada procedente em primeira instância. O Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul (TJRS), no entanto, deu provimento à apelação interposta pela operadora, para julgar improcedente o pedido formulado na petição inicial. No STJ, a relatora, ministra Nancy Andrighi, reconheceu que a operadora pode rescindir o contrato coletivo de forma unilateral e imotiva…

STF afirma legitimidade do MP para postular fornecimento de medicamentos por meio de ação civil pública

A decisão foi tomada no julgamento de recurso extraordinário apresentado pelo Ministério Público de Minas Gerais. Como a matéria tem repercussão geral, o entendimento deverá ser aplicado aos processos sobrestados nas demais instâncias.

O Plenário do Supremo Tribunal Federal (STF) decidiu nesta quarta-feira (15), que o Ministério Público (MP) tem legitimidade para ajuizar ação civil pública com o objetivo de buscar o fornecimento de medicamentos a portadores de determinadas doenças. Existem, no Poder Judiciário, 1.897 processos sobrestados aguardando a decisão do STF nesta matéria, que teve repercussão geral reconhecida. A questão foi analisada no julgamento do Recurso Extraordinário (RE) 605533, interposto pelo Ministério Público de Minas Gerais (MPE-MG) contra acórdão do Tribunal de Justiça do estado (TJ-MG) que extinguiu ação civil pública, sem resolução do mérito, na qual se buscava a entrega de medicamentos a portadores de hipotireoidismo e de hipocalcemia severa. Em decisão unâni…

Quando o reajuste do plano de saúde é abusivo?

A crise econômica levou a uma alta taxa de desemprego e gerou uma grave recessão econômica no país. Após a retomada do controle da inflação pelo Banco Central, passamos a conviver com taxas de inflação bastante baixas e previsíveis. Porém, os reajustes anuais dos planos de saúde – para aqueles que conseguiram manter os pagamentos em dia – têm sido muito superior às taxas de inflação. A variedade e a imprevisibilidade dos reajustes dos planos de saúde gerou uma ampla discussão acerca da abusividade destes reajustes.
Mas, quando é possível considerar que o reajuste é abusivo?
Em primeiro lugar, é preciso considerar que existem 3 tipos de plano de saúde negociados no mercado: planos individuais, coletivos por adesão e empresariais.
No caso dos planos individuais, o reajuste anual é controlado e autorizado pela ANS. No ano de 2018, a ANS autorizou o reajuste de 10%. O IDEC ingressou com ação judicial questionando o reajuste e este foi reduzido por liminar para 5,78%. O Tribunal Regional…

Plano de saúde deve indenizar por negar cobertura de procedimentos e internações

Sentença proferida pela 8ª Vara Cível de Dourados julgou procedente em parte a ação movida contra um plano de saúde condenado a proceder a cobertura dos procedimentos e internações realizados em prol da autora e de seu filho, bem como disponibilizar todos os procedimentos de exames necessários e aqueles prescritos pelo médico responsável, inclusive internação do recém-nascido em UTI neonatal, até a convalescença de ambos. A requerida deverá pagar para cada um dos autores R$ 6 mil de indenização por danos morais e declarar a inexigibilidade de obrigação decorrente do contrato de prestação de serviços de assistência médico-hospitalar em caráter particular firmado com o hospital, arcando com todas as despesas decorrentes do atendimento. 

Narra a autora que no dia 31 de agosto de 2015 passou a ser beneficiária do plano de saúde com os benefícios de assistência ambulatorial e obstetrícia, a fim de obter cobertura médico-hospitalar. 

Conta que no dia 14 de abril de 2016 foi internada em carát…

Plano de saúde deve custear prótese e fisioterapia

O juiz da 12a. Vara Cível da Capital do Estado de São Paulo condenou a Bradesco Saúde S.A. a pagar as despesas de cirurgia de artroplastia de quadril, incluindo a prótese, materiais relacionados, custos de internação e honorários médicos, bem como reembolsar o autor pelas 40 sessões de fisioterapia prescritas pelo médico do autor.

O autor ajuizou ação após a negativa da Bradesco Saúde em dar cobertura para a prótese de quadril do autor. Alegou que se tratava de plano não regulamentado, ou seja, anterior à Lei nº 9.656/98 e que havia exclusão expressa no contrato para próteses.

O magistrado acolheu a tese do autor de que a referida exclusão contratual é abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor e da Lei nº 9.656/98.

Afirmou o juiz na sentença: "Ademais, aplica-se tanto o Código de Defesa do Consumidor quanto a lei nº 9.656/98 ao contrato celebrado entre as partes, mesmo que não adaptado, nos termos da súmula 100 do Egrégio Tribunal de Justiça de São Paulo, que não impõe qua…