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Mostrando postagens de 2018

Plano de saúde e hospital devem custear cirurgia de paciente antes do prazo de carência

As rés pagarão, ainda, indenização de R$ 30 mil.
        O juiz Daniel Ribeiro de Paula, da 11ª Vara Cível de Santos, condenou plano de saúde e hospital a, solidariamente, custearem cirurgia e todos os procedimentos que foram ou vierem a serem indicados como necessários à recuperação da boa saúde de paciente que teve negada autorização para tratamento cirúrgico de artrodese da coluna vertebral e descompressão medular. Foram declarados inexigíveis quaisquer valores cobrados e as rés deverão, ainda, pagar à parte autora a quantia de R$ 30 mil, a título de indenização por danos morais.
        Consta dos autos que o autor, menor de idade e representado por sua genitora, ajuizou a ação após negativa das rés em autorizar o tratamento. O procedimento foi solicitado por médico credenciado em caráter de urgência, mas a parte requerida alegou que havia prazo de carência para tal cobertura, tendo em vista a preexistência da doença do paciente, além do fato de não se tratar de cirurgia de emergênc…

Terceira Turma do STJ reafirma não obrigatoriedade do custeio de fertilização in vitro pelos planos de saúde

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) reafirmou que os planos de saúde não têm obrigação de custear tratamento de inseminação artificial por meio da técnica de fertilização in vitro. Tal entendimento já foi dado por esse mesmo colegiado no REsp 1.590.221, julgado em novembro de 2017, e no REsp 1.692.179, de dezembro daquele ano. No processo de agora, o casal pretendia que a Unimed de Barretos Cooperativa de Trabalho Médico custeasse o tratamento de fertilização assistida. O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) entendeu que o plano de saúde seria obrigado a oferecer atendimento nos casos de planejamento familiar, o que incluiria a inseminação artificial. A relatora do recurso no STJ, ministra Nancy Andrighi, afirmou que a Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) é o normativo que trata dos planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelecendo as exigências mínimas de oferta em seu artigo 12, as exceções no artigo 10 e as hipóteses obrigatórias de cobertura …

SUS deverá fornecer aparelho respiratório à paciente com apneia

Um processo do Juizado Especial Cível de Patrocínio Paulista foi julgado em apenas 14 dias, a contar da data do recebimento do pedido inicial no cartório. O juiz Fernando da Fonseca Gajardoni julgou procedente a demanda e condenou a Fazenda Pública do Estado de São Paulo a fornecer aparelho respiratório CPAP (pressão positiva contínua em vias aéreas)com máscara nasal a mulher que sofre de apneia obstrutiva do sono, sob pena de multa diária de R$ 200 por dia de descumprimento da obrigação. O magistrado já havia concedido tutela antecipada em favor da requerente um dia após a distribuição da ação.
        Segundo consta da inicial, a autora foi diagnosticada com a Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) de grau acentuado e teve seu pedido negado junto à rede pública. A Fazenda Pública alegou que o equipamento não é padronizado pelo Sistema Único de Saúde (SUS) e que sua aquisição implicaria em violação à Constituição Federal, uma vez que seriam prejudicados outros doentes e necessi…

Plano de saúde deve custear cirurgia de redução de mamas

Multa diária de R$ 1 mil caso haja descumprimento.         A 5ª Vara Cível da Comarca de Santos concedeu liminar para determinar que uma operadora de plano de saúde autorize e custeie cirurgia de redução de mamas para beneficiária, no prazo de 10 dias corridos, sob pena de multa diária de R$ 1 mil, que pode chegar a R$ 50 mil, “sem prejuízo de condenação por má-fé processual, por ato atentatório à dignidade da justiça e apuração de responsabilidade pelo crime de desobediência”, afirmou o juiz José Wilson Gonçalves.
        A autora foi diagnosticada com gigantomastia (hipertrofia mamária) e alegou sofrer fortes dores na coluna, que a impossibilitam de trabalhar. Consta nos autos que necessidade de se realizar intervenção cirúrgica de redução dos seios foi constatada por médica ortopedista e traumatologista como único tratamento capaz de resolver o problema da requerente. No entanto, a operadora negou autorização para a cirurgia, sob alegação de que a mamoplastia redutora no referido cas…

Médico e plano de saúde pagarão R$ 100 mil por não solicitarem exames a mãe de criança que nasceu com microcefalia

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabeleceu indenização por danos morais de R$ 100 mil contra um médico e uma operadora de plano de saúde em virtude da não realização de exames de toxoplasmose em gestante que, ao não ter detectada a infecção, deu à luz a bebê com cegueira e microcefalia. O valor da condenação foi ajustado pelo colegiado – o Tribunal de Justiça São Paulo (TJSP) havia fixado o valor em R$ 300 mil – com base no julgamento de casos semelhantes. Segundo a relatora do recurso especial, ministra Nancy Andrighi, o sofrimento capaz de gerar dano extrapatrimonial não é comparável a situações vividas por outras pessoas em outras circunstâncias, mas “é indispensável haver o máximo possível de uniformização no arbitramento de compensação por danos morais, sempre em atenção às peculiaridades que individualizam as situações de aguda aflição psicofísica das vítimas”. De acordo com os autos, a partir dos três meses de gravidez, a gestante começou a sentir forte…

Liminar fixa teto de 5,72% para reajuste de plano individual de saúde

O Juiz José Henrique Prescendo, da 22a. Vara Cível Federal da Seção Judiciária de São Paulo, concedeu tutela de urgência para 
" para determinar à ré que se abstenha de autorizar o reajuste dos planos individuais e familiares correspondente ao período de 2018/2019, por índice superior à inflação do "setor de Saúde e Cuidados Pessoais", integrante do cálculo do IPCA medido pelo IBGE, acumulado no período de maio de 2017 a abril de 2018( ou seja, até 5,72%), até ulterior prolação de decisão judicial em sentido contrário."
A decisão foi proferida em Ação Civil Pública ajuizada pelo IDEC - Instituto de Defesa do Consumidor e movida contra a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
A decisão tem caráter provisório e cabe recurso.
A ANS havia autorizado o reajuste de 10% para os planos de saúde individuais. No Brasil, cerca de 9 milhões de pessoas são beneficiários de planos individuais. No caso dos planos de saúde coletivos por adesão e empresariais, a ANS não defi…

Sessões de terapia ocupacional que ultrapassam cobertura de plano também devem ser custeadas por coparticipação

A cláusula contratual de plano de saúde que permite a interrupção do tratamento após o esgotamento do número de sessões asseguradas no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é considerada nula também no caso de sessões de terapia ocupacional. 

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) deu parcial provimento ao recurso de um segurado para estabelecer a coparticipação como forma de custear as sessões de terapia ocupacional excedentes ao número estipulado por resolução da ANS. 

Em outubro de 2017, a turma decidiu que as sessões de psicoterapia que ultrapassam a cobertura do plano de saúde devem ser custeadas por coparticipação. Agora, o colegiado aplicou a mesma razão de decidir para os casos que envolvem sessões de terapia ocupacional. 

Segundo a ministra Nancy Andrighi, relatora do recurso, “as razões fático-normativas em que se funda este precedente revelam que a prévia limitação de quantidade de sessões de psicoterapia implica significativa rest…

Hospital e plano de saúde são condenados a arcar com custos de tratamento contra câncer

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) manteve decisão que condenou um hospital e um plano de saúde a compartilharem solidariamente a responsabilidade pela quimioterapia de uma paciente que, após iniciar o procedimento médico no estabelecimento, foi surpreendida com a informação de que o tratamento seria encerrado em razão do descredenciamento do convênio. Segundo a relatora dos recursos do hospital e da operadora do plano, ministra Nancy Andrighi, a jurisprudência da corte entende que, independentemente de quem tenha sido de fato o responsável pelo defeito na prestação do serviço, todos se apresentam, frente ao consumidor, como responsáveis de direito. “O entendimento exarado pelo tribunal de origem encontra-se em consonância com o do STJ, no sentido de que existe responsabilidade solidária entre a operadora de plano de saúde e o hospital conveniado pela reparação dos prejuízos sofridos pela beneficiária do plano, decorrente da má prestação dos serviços – configurada…

Hospital pagará indenização de R$ 150 mil por morte de bebê com síndrome de Down

A Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) manteve decisão da Justiça de São Paulo que condenou o Hospital Materno Infantil Antoninho da Rocha Marmo a pagar indenização por danos morais de R$ 150 mil à família de um recém-nascido com síndrome de Down que, após obtenção de alta, acabou tendo complicações em virtude de uma malformação corporal e faleceu. Por unanimidade, o colegiado confirmou o dever de indenizar com base nas conclusões do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP), no sentido de que houve imprudência do hospital em dar a alta médica ao bebê sem realizar exames de rastreamento de eventuais malformações, que posteriormente causaram o óbito. De acordo com a família, após o nascimento, no ano 2000, constatou-se que o bebê tinha síndrome de Down. Mesmo assim, o recém-nascido foi liberado do hospital. Dois dias depois da alta, a criança apresentou abdome inchado e, após dificuldades de atendimento no hospital do parto, foi avaliada em outra casa de saúde, que a inter…

Ministério Público tem legitimidade para pleitear remédios e tratamentos para beneficiários individualizados

O Ministério Público é parte legítima para pleitear tratamento médico ou entrega de medicamentos em ações propostas contra entes federativos, mesmo que seja em favor de beneficiários individualizados. A legitimidade decorre da caracterização da saúde como direito individual indisponível, o que atrai a competência ministerial prevista pela Lei Orgânica do Ministério Público (Lei 8.625/93). A tese foi fixada pela Primeira Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) sob o rito dos recursos repetitivos. Com o julgamento da controvérsia, pelo menos mil ações que aguardavam a resolução do Tema Repetitivo 766 poderão agora ter andamento nas instâncias ordinárias em todo o país. O relator dos recursos especiais julgados pela seção, ministro Og Fernandes, destacou que a definição da legitimidade do MP tem relação direta com a disponibilidade, ou não, dos direitos individuais debatidos. Se disponíveis – ou seja, quando podem ser abdicados pelo titular –, não haveria legitimidade da atuação min…

Primeira Seção define requisitos para fornecimento de remédios fora da lista do SUS

A Primeira Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) concluiu na manhã desta quarta-feira (25) o julgamento do recurso repetitivo, relatado pelo ministro Benedito Gonçalves, que fixa requisitos para que o Poder Judiciário determine o fornecimento de remédios fora da lista do Sistema Único de Saúde (SUS). Os critérios estabelecidos só serão exigidos nos processos judiciais que forem distribuídos a partir desta decisão. A tese fixada estabelece que constitui obrigação do poder público o fornecimento de medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS, desde que presentes, cumulativamente, os seguintes requisitos: 1 - Comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente, da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS; 2 - Incapacidade financeira do paciente de arcar com o custo do medicamento prescrito; e 3 - Existência de r…

Reajuste em contratos coletivos de plano de saúde com menos de 30 beneficiários deve seguir regime de agrupamento contratual

As operadoras de planos de saúde privados devem calcular o percentual de reajuste anual de seus contratos coletivos empresariais com menos de 30 beneficiários com base no agrupamento desses contratos e na distribuição do reajuste para todos eles. Esse foi o entendimento da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) ao julgar recurso especial interposto por segurado que questionou o reajuste de 164,91% em seu contrato de plano de saúde após alteração de faixa etária. Na petição inicial, o segurado relatou que possuía um plano de saúde coletivo empresarial, em que eram beneficiários ele, como representante legal da empresa, sua esposa e as três filhas. Disse que, após dois dos beneficiários completarem 60 anos, foi surpreendido com um aumento que considerou abusivo, discriminatório e fora dos padrões de aumentos anuais da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Características híbridas Em seu voto, o relator do recurso especial, ministro Villas Bôas Cueva, destacou a impo…

Plano de saúde indenizará paciente por não autorizar cirurgia

Procedimento emergencial era único meio de cura.
        A1ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo condenou empresa de plano de saúde a custear cirurgia de paciente, incluindo materiais indicados pelos médicos, além do pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20 mil. A decisão de primeiro grau havia determinado que o plano de saúde arcasse com os custos da cirurgia, mas a indenização fora negada.
        O autor, então, recorreu ao TJSP pedindo a reparação por danos morais, sob o argumento de que recusa causou enorme agonia, uma vez que o procedimento para tratamento de tumor cerebral era o único meio de obter a cura. O plano de saúde, por sua vez, alegou que acabou autorizando a cirurgia antes mesmo de ser intimada no processo.
        Para o desembargador Rui Cascaldi, relator da apelação, a empresa deveria ter atendido o pedido de imediato, por se tratar de procedimento de urgência. “O atendimento dias depois autoriza a presunção de que houve re…

Reconhecido dano moral a paciente que não foi avisado do descredenciamento de hospital onde fazia hemodiálise

Por unanimidade de votos, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) reconheceu dano moral sofrido por um paciente em razão da falta de comunicação prévia sobre o descadastramento, pelo plano de saúde, do hospital onde ele fazia tratamento contínuo por hemodiálise. De acordo com o processo, o paciente, portador de doença renal crônica e inscrito na lista de espera de transplante, tinha de passar por hemodiálise três vezes por semana, das 7h às 10h, procedimento que era realizado naquele hospital desde 2010. Cerca de quatro anos depois, o plano de saúde descredenciou o hospital sem observar o disposto no artigo 17 da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98). O dispositivo estabelece ser indispensável a notificação dos consumidores com antecedência mínima de 30 dias, a contratação de novo prestador de serviço de saúde equivalente ao descredenciado e a comunicação à Agência Nacional de Saúde. Fragilidade Embora a jurisprudência do STJ entenda que o descumprimento contratual, em…

Previsão contratual de coparticipação sobre valor de próteses cirúrgicas não é abusiva

Respeitados o direito à informação e a necessidade de previsão clara no contrato de plano de saúde, não configura abuso a exigência de coparticipação financeira do usuário na aquisição de próteses, órteses e materiais especiais utilizados em procedimentos cirúrgicos.  Com base nesse entendimento, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) reformou decisão da Justiça do Rio Grande do Sul que havia declarado nula cláusula contratual de coparticipação e determinado o reembolso, em benefício da paciente, de valores relativos a prótese e materiais utilizados em cirurgia para tratamento de estenose aórtica reumática. “Ao contrário do consignado pelo acórdão recorrido, não há abusividade na cobrança de coparticipação em procedimentos médico-hospitalares, quando há expressa e clara previsão contratual, com financiamento parcial pelo usuário e sem restrição de acesso ao serviço de saúde”, apontou a relatora do recurso especial, ministra Nancy Andrighi. De acordo com a paciente, a …