Pular para o conteúdo principal

Assistência domiciliar não pode ser previamente excluída da cobertura dos planos de saúde

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu que a assistência domiciliar, ainda que prescrita como prolongamento da internação hospitalar ou domiciliar, não pode ser previamente excluída da cobertura dos contratos de plano de saúde. Para isso, devem ser analisadas as circunstâncias de cada caso e a complexidade de cada tratamento.
A premissa foi estabelecida no julgamento do recurso especial em que uma operadora de plano de saúde pleiteava a alta gradativa do serviço de home care de um beneficiário paraplégico, pois, sob a ótica da assistência domiciliar, ela não estaria obrigada a manter o serviço em tempo integral.
Desde 2001, a empresa fornece serviços de home care ao beneficiário, em regime de 24 horas diárias, após ele ter ficado paraplégico ao tentar impedir um assalto. Em 2002, a operadora decidiu reduzir a assistência para três horas diárias, mas o beneficiário obteve uma liminar para manter o regime integral. Decorridos oito anos, a liminar foi revogada, com fundamento na boa evolução do quadro clínico do assistido.
Em primeiro grau, a demanda principal foi julgada improcedente, tendo o juízo entendido que a operadora não estaria obrigada a custear indefinidamente a assistência domiciliar. O Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro (TJRJ) reformou a sentença, considerando que os procedimentos necessários à condição do beneficiário deveriam ser realizados por profissional habilitado em enfermagem, e não por cuidador.
Assistência e internação domiciliar
O relator do recurso no STJ, ministro Paulo de Tarso Sanseverino, ressaltou que a jurisprudência do tribunal é pacífica no sentido de que o home care, na modalidade internação domiciliar (substituta de uma internação hospitalar), deve ser oferecido pelos planos mesmo sem previsão contratual, tendo em vista as vantagens do domicílio para o paciente, em comparação com o hospital, bem como as vantagens financeiras para a própria operadora, já que os custos são menores.
Em seu voto, o ministro citou resolução da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) que diferencia a assistência domiciliar da internação domiciliar pelo caráter ambulatorial da primeira, abrangendo serviços que poderiam ser feitos num ambulatório, mas são prestados no domicílio do assistido.
Essa distinção é de suma importância do ponto de vista do equilíbrio econômico do contrato de plano de saúde, pois os custos da internação domiciliar podem ser compensados com os valores, naturalmente elevados, da internação hospitalar que foi substituída”, ressaltou o relator. Segundo ele, o mesmo não ocorre com a assistência domiciliar, cujos custos não substituem outros, “tratando-se de uma despesa adicional para as operadoras”.
Prevenção
O ministro apontou que essa diferenciação e seus reflexos no equilíbrio do contrato já foram tratados no julgamento do Recurso Especial 1.537.301 em que foi feita referência à Resolução 338/2013, atualmente substituída pela 428/2017, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), segundo a qual, "nos casos em que a assistência domiciliar não se dê em substituição à internação hospitalar, esta deverá obedecer à previsão contratual ou à negociação entre as partes".
Para o ministro, “apesar de as razões de decidir desse julgado conduzirem ao entendimento de que a assistência domiciliar poderia ser excluída da cobertura, o caso dos autos suscitaria nova reflexão sobre o tema”.
Segundo Sanseverino, embora a assistência domiciliar represente um custo adicional imediato, “essa modalidade de home care pode se mostrar vantajosa até mesmo para as operadoras, numa visão de médio prazo, especificamente naqueles casos em que o paciente apresenta melhora a ponto de dispensar uma internação, mas não a ponto de afastar o risco de um agravamento do quadro clínico, caso o tratamento não prossiga a contento”.
O relator explicou que, nessas situações, o agravamento do quadro clínico traria despesas maiores para as operadoras do que as geradas pela manutenção da assistência domiciliar, “de modo que o desequilíbrio imediato do contrato seria contrabalançado com o risco que se evita no futuro”.
Recurso negado
Sanseverino entendeu que o quadro apresentado no recurso seria de assistência domiciliar, pois os procedimentos necessários ao atendimento do paciente são realizados normalmente em ambulatório, não exigindo internação.
No entanto, ele apontou que o acórdão do TJRJ se fundamentou em laudo emitido por médico que assiste o paciente, tendo o profissional prescrito expressamente a necessidade de suporte de enfermagem constante e auxílio de enfermagem de 24 horas. Como o STJ não pode reexaminar provas em recurso especial (Súmula 7), a turma julgadora negou provimento ao recurso da operadora.
Leia o acórdão do Recurso Especial nº 1.599.436.

FONTE: STJ

Comentários

Postagens mais visitadas deste blog

União não pode ser condenada a ressarcir gastos com saúde de cidadão que optou por atendimento na rede particular

Por unanimidade, a 6ª Turma do Tribunal Regional Federal da 1ª Região negou provimento ao recurso apresentado pelo espólio da parte autora objetivando a condenação da União, do Estado da Bahia e do Município de Salvador ao ressarcimento total dos gastos despendidos quando do tratamento de saúde da autora em hospital particular. Na decisão, o relator, desembargador federal Kassio Nunes Marques, afirmou que a prestação da assistência à saúde pelo poder público se dá em estabelecimentos públicos ou privados conveniados ao Sistema Único de Saúde (SUS), “ não se admitindo que o administrado escolha o estabelecimento hospitalar que queira se tratar, como no caso em apreço ”.  Na apelação, o espólio alegou que sua demanda não tem como objetivo a prestação de serviço de saúde por parte do Estado a um cidadão, mas sim, a busca de ressarcimento por gastos devido à violação estatal na prestação de seu dever constitucional. “ Assim, em se tratando de ressarcimento de gastos devido à omissão d...

Plano de saúde ressarcirá cardíaca que precisou de avião UTI para socorrer-se em SP

A 7ª Câmara Civil do Tribunal de Justiça de Santa Catarina (TJSC), em matéria sob a relatoria do desembargador Osmar Nunes Júnior, decidiu manter a obrigação de uma operadora de plano de saúde em reembolsar segurada do sul do Estado em R$ 18,6 mil, acrescidos de correção monetária e juros. Vítima de um problema cardíaco, a segurada teve que utilizar um avião UTI (Unidade de Tratamento Intensivo) para o deslocamento de urgência entre hospitais de Florianópolis e São Paulo. Por problemas congênitos no coração, a beneficiária do plano de saúde estava internada na UTI de uma unidade hospitalar da capital catarinense. Com a evolução do quadro clínico, ela precisou ser entubada e transferida para a UTI de um hospital de referência em São Paulo. Na ação ajuizada por danos materiais e morais, a segurada alegou que acionou a operadora no momento da urgência, mas não obteve sucesso. Diante da extrema necessidade, a família contratou serviço de táxi aéreo UTI móvel, pelo valor de R$ 18,6 mil, alé...

STF mantém validade de normas que limitam atuação dos optometristas

A maioria dos ministros entendeu que cabe ao Poder Legislativo regularizar a qualificação desses profissionais O Supremo Tribunal Federal (STF) manteve a validade de dispositivos que limitam a liberdade profissional dos optometristas, técnicos que diagnosticam e corrigem problemas na visão, sem prescrição de drogas ou tratamentos cirúrgicos. Por maioria, o Plenário, na sessão virtual encerrada em 26/6, julgou improcedente a Arguição de Descumprimento de Preceito Fundamental (ADPF) 131. Os Decretos Presidenciais 20.931/1932 e 24.492/1932 impedem, por exemplo, que optometristas instalem consultórios e prescrevam lentes de grau. Segundo o Conselho Brasileiro de Óptica e Optometria (CBOO), autor da ADPF, na década de 1930, quando as normas foram editadas, a função era desempenhada essencialmente por “práticos”. Atualmente, no entanto, trata-se de uma especialidade oferecida por instituições de ensino superior com currículo reconhecido pelo Ministério da Educação. A restrição, para o CBOO, ...