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Mostrando postagens de Novembro, 2020

Em caso de morte do beneficiário, cancelamento de plano de saúde ocorre com a comunicação à operadora

  A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu que o cancelamento de contrato de plano de saúde, devido à morte da pessoa beneficiária, ocorre após a comunicação do falecimento à operadora. As cobranças posteriores ao comunicado são consideradas indevidas, a menos que se refiram a contraprestações vencidas ou a eventuais utilizações de serviços anteriores à solicitação de cancelamento. O caso analisado teve origem em ação de obrigação de fazer ajuizada por um dependente de plano de saúde depois que ele e a esposa tiveram a cobertura cancelada, em razão da morte da filha do casal, que era a titular. Foi deferida liminar para a manutenção do plano e a continuidade de tratamentos já iniciados. No decorrer da ação, em 20 de fevereiro de 2017, a esposa também morreu – fato que foi informado no processo em 3 de março de 2017. Na ocasião, solicitou-se o cancelamento da cobrança de mensalidades referentes à falecida. Segundo o viúvo, mesmo após o pedido de cancelamento, a op

Negativa de internar paciente com sintomas de Covid-19 gera dever de indenizar

  Plano de saúde não atendeu à solicitação médica. A 1ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo condenou operadora de plano de saúde a indenizar por danos morais paciente cuja internação por suspeita de Covid-19 foi negada. Em votação unânime, a reparação foi fixada em R$ 10 mil e a ré deve arcar com os custos da internação em rede particular. De acordo com os autos, após apresentar sintomas do novo coronavírus, o paciente solicitou ao convênio médico autorização e cobertura para a internação hospitalar em caráter de urgência, conforme prescrição médica, mas o pedido foi negado. A empresa alega que a internação pleiteada era impertinente num primeiro momento, pois o autor não apresentava os principais sintomas da doença. Para a desembargadora Christine Santini, relatora da apelação, existindo expressa recomendação médica para a internação hospitalar, não compete à operadora analisar o quadro clínico do autor. " É pacífico o entendimento de que compete ao médi

Apenas situações excepcionais obrigam plano de saúde a reembolsar despesas fora da rede credenciada

  A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabeleceu que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas por beneficiário de plano de saúde fora da rede credenciada é obrigatório somente em hipóteses excepcionais – tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. A decisão foi proferida em embargos de divergência opostos por um consumidor contra acórdão da Quarta Turma, que negou pedido de indenização por danos morais e materiais contra a operadora do plano após ela se negar a cobrir uma cirurgia feita por médico e em hospital não integrantes da rede credenciada. Em primeiro grau, a ação de indenização do consumidor foi julgada improcedente porque não ficou comprovada situação de urgência nem a indisponibilidade do tratamento na rede credenciada. Mesmo reconhecendo essas circunstâncias, o Tribunal de Justiça do Espírito Santo condenou a operadora a reembolsar parcialmente o

União e ANS devem participar de ação que discute cobertura de urgências por planos de saúde

  A Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu ser necessário que a União e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) integrem uma ação civil pública na qual o Ministério Público do Rio de Janeiro (MPRJ) questiona a legalidade da   Resolução 13/1998   do Conselho de Saúde Suplementar (Consu), destinada a regulamentar a cobertura do atendimento de urgência e emergência pelos planos de saúde. Como consequência, por maioria de votos, o colegiado anulou a sentença e o acórdão do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro (TJRJ) proferidos na ação, e determinou o encaminhamento do processo para a Justiça Federal no Rio. Na ação civil pública, ajuizada contra algumas operadoras de planos de saúde, o MPRJ alega que, ao negarem cobertura em situações de urgência e emergência com base na Resolução do Consu, elas estariam infringindo a  Lei 9.656/1998 , segundo a qual, passadas 24 horas da contratação do plano, seria obrigatória a cobertura emergencial. De acordo com a resolução,

Plano de saúde deve cobrir tratamento de doença ainda que o procedimento não seja previsto pela ANS

Um beneficiário de plano de saúde acionou a Justiça Federal a fim de garantir a cobertura da realização de tratamento cirúrgico para epilepsia com a colocação de estimulador de nervo vago. O procedimento foi negado pela operadora do plano com a justificativa de que o tratamento é ineficaz na maioria dos casos. A 6ª Turma do TRF1 entendeu que cabe somente ao médico do paciente estabelecer o tratamento para curar ou amenizar os efeitos da doença, sendo dever do plano a garantia de que o segurado receba o tratamento adequado e necessário para a saúde do cliente. Segundo o relator, desembargador federal Jirair Aram Meguerian, a própria junta médica a serviço do plano de saúde “ reconhece que a terapia de implantação de estímulo de nervo vago trará benefícios para o autor, embora não esteja prevista pela ANS ou pelo plano de saúde ”. Nesses termos, o Colegiado decidiu que o requerente tem direito à cobertura do tratamento por neuroestimulação, mesmo que este não conste no rol de procediment