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Mostrando postagens de Novembro, 2018

Cláusula que restrinja tratamentos médicos é abusiva, ainda que contrato seja anterior à Lei dos Planos de Saúde

É abusiva a cláusula de plano de saúde que limite qualquer procedimento médico, fisioterápico ou hospitalar prescrito para doenças cobertas nos contratos de assistência à saúde, firmados antes ou depois da Lei 9.656/98. Os ministros da Quarta Turma reafirmaram jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) e entenderam que, embora a Lei dos Planos de Saúde não retroaja aos contratos celebrados antes de sua vigência, é possível aferir abuso com base nas disposições do Código de Defesa do Consumidor (CDC). O Ministério Público Federal (MPF) ajuizou ação civil pública contra empresas de plano de saúde visando declarar a nulidade das cláusulas restritivas, além de condená-las a não mais limitar procedimentos contratados. O MPF ainda pediu a divulgação do afastamento de tais restrições aos respectivos contratados e compensação por danos morais. O juízo federal julgou procedentes os pedidos, com exceção dos danos morais, e a sentença foi mantida pelo Tribunal Regional Federal da 2ª R…

Plano de saúde e hospital são condenados a indenizar mãe e filho

Cobertura a tratamento de urgência foi recusada.         A 5ª Vara Cível de Santos condenou hospital do município e um plano de saúde a pagar R$ 10 mil a título de indenização por danos morais, sendo 50% para cada autor da ação - mãe e filho -, pela recusa de cobertura a tratamento de urgência.
        Segundo os autos, uma operadora de plano de saúde, vinculada ao hospital que prestou o atendimento, recusou cobertura a tratamento de urgência de uma paciente, sob o pretexto da vigência do prazo de carência, que não cobriria internação, apenas atendimento inicial, ambulatorial ou em pronto-socorro.
        Em razão dessa recusa e como o serviço foi prestado, o hospital emitiu fatura contra o autor da ação que, no ato do atendimento de sua mãe - titular do plano -, teve de assinar como responsável subsidiário, uma praxe hospitalar.
        Segundo o juiz José Wilson Gonçalves, como existia a prescrição médica clara e a carência de 24 horas já havia se esvaído, não havia razão para a recusa …

Beneficiária com Parkinson tem direito a home care, ainda que não previsto contratualmente

Por maioria, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que operadora de plano de saúde deve fornecer cobertura de internação domiciliar à paciente enferma e portadora de Mal de Parkinson, uma vez que este seria o único meio pelo qual a beneficiária de 81 anos conseguiria uma sobrevida saudável. Para o colegiado, diante das circunstâncias fáticas, é legítima a expectativa da recorrente de receber o tratamento conforme a prescrição do neurologista. Beneficiária do plano de saúde desde 1984, a recorrente recebeu orientação médica para home care diante da piora do seu quadro de saúde, agravado pela doença de Parkinson, com a apresentação de gastrostomia, dieta enteral, aspiração pulmonar e imobilismo. A operadora negou o serviço, pois não haveria a respectiva cobertura no contrato. A mulher ajuizou ação de obrigação de fazer contra a operadora que foi julgada procedente em primeiro grau. No entanto, o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) reformou a sentença e cons…

Repetitivo desobriga planos de fornecer medicamento não registrado pela Anvisa

Em julgamento de dois recursos especiais sob o rito dos recursos repetitivos, relatados pelo ministro Moura Ribeiro, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) definiu que as operadoras de plano de saúde não são obrigadas a fornecer medicamentos não registrados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). De acordo com o ministro relator, o entendimento firmado abrange tanto medicamentos nacionais quanto importados, visto que a lei de controle sanitário (Lei 6.360/76) exige de todo fármaco, nacionalizado ou não, o seu efetivo registro.   O julgamento do tema, cadastrado sob o número 990 no sistema dos repetitivos, fixou a seguinte tese: “As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela Anvisa”. Esse entendimento já consta da jurisprudência do tribunal, mas passa agora à condição de precedente qualificado, com ampla repercussão em toda a Justiça. De acordo com o artigo artigo 927 do Código de Processo Civil, a definiç…

Assistência domiciliar não pode ser previamente excluída da cobertura dos planos de saúde

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu que a assistência domiciliar, ainda que prescrita como prolongamento da internação hospitalar ou domiciliar, não pode ser previamente excluída da cobertura dos contratos de plano de saúde. Para isso, devem ser analisadas as circunstâncias de cada caso e a complexidade de cada tratamento. A premissa foi estabelecida no julgamento do recurso especial em que uma operadora de plano de saúde pleiteava a alta gradativa do serviço de home care de um beneficiário paraplégico, pois, sob a ótica da assistência domiciliar, ela não estaria obrigada a manter o serviço em tempo integral. Desde 2001, a empresa fornece serviços de home care ao beneficiário, em regime de 24 horas diárias, após ele ter ficado paraplégico ao tentar impedir um assalto. Em 2002, a operadora decidiu reduzir a assistência para três horas diárias, mas o beneficiário obteve uma liminar para manter o regime integral. Decorridos oito anos, a liminar foi revogada, …