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Plano de saúde não é obrigado a incluir inseminação artificial em cobertura assistencial

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu que não é abusiva a exclusão de inseminação artificial do rol de procedimentos obrigatórios de plano de saúde. O colegiado deu provimento a recurso interposto pela Amil Assistência Médica Internacional contra decisão que determinou o custeio de reprodução assistida (in vitro) de uma segurada impossibilitada de engravidar por ser portadora de endometriose. Segundo a relatora do processo, ministra Nancy Andrighi, no ano em que a ação para realização do procedimento foi ajuizada, estava em vigor a Resolução Normativa 338/2013 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que previa tratamento cirúrgico para endometriose. A ministra, entretanto, considerou que a doença “não é tratada com inseminação artificial por meio da técnica de fertilização in vitro. Esse procedimento artificial está expressamente excluído do plano-referência em assistência à saúde”, disse. A relatora também ressaltou que a própria resolução permitia …
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Planos de saúde serão obrigados a oferecer 18 novos procedimentos em 2018

A partir de janeiro de 2018, a cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde será ampliada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A nova listagem terá a inclusão de 18 novos procedimentos, entre exames, terapias e cirurgias, além da ampliação de cobertura para outros sete, incluindo medicamentos orais contra o câncer. Pela primeira vez, um medicamento para tratamento da esclerose múltipla foi incluído. 

A atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde será publicada amanhã (8) no Diário Oficial da União e passa a valer a partir do dia 2 de janeiro. A nova lista é obrigatória para todos os planos de saúde contratados a partir da entrada em vigor da Lei nº 9.656 de 1998, ou àqueles que foram adaptados à lei. 

A ampliação da cobertura pode levar a aumento das mensalidades. Após a publicação da Resolução Normativa que amplia a lista obrigatória, a inclusão das novas coberturas é avaliada por um ano pela ANS. Caso a agência identifique impacto financeiro, este será aval…

TRF3 confirma multa a operadora de plano de saúde por negar cirurgia de retirada de nódulo

Revisão e emissão da autorização, após o pedido de informações no processo administrativo, não afastam a aplicação da penalidade
A Sexta Turma do Tribunal Regional Federal da 3ª Região (TRF3) confirmou a legalidade de auto de infração e de multa aplicada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) a operadora de plano de saúde que negou procedimento médico de retirada de nódulo a beneficiária do plano. A cirurgia foi custeada pela própria paciente.

Após ter o pedido de anulação da autuação negado no primeiro grau da Justiça Federal, a operadora ingressou com recurso no TRF3. Alegou que a negativa de cobertura inicial, baseada no relatório médico, foi revista, razão pela qual emitiu, posteriormente, a autorização. Também afirmou que só tomou conhecimento do pagamento das despesas pela beneficiária quando da ciência da lavratura do auto. Após isso, tomando as providências necessárias para efetuar o reembolso espontâneo e voluntário a fim de reparar os prejuízos e danos eventualmente…

Liminar suspende aumento de plano de saúde da Sul América

Reajuste por faixa etária superava 100%.
        O juiz José Wilson Gonçalves, da 5ª Vara Cível de Santos, concedeu liminar para suspender provisoriamente aumento de plano de saúde aplicado por uma seguradora a uma cliente. De acordo com a decisão, o reajuste aplicado em razão de mudança de faixa etária superaria 100%.
        Foi determinada a emissão de novos boletos sem a aplicação do aumento e fixada multa diária de R$ 1 mil, até o limite de R$ 500 mil, em caso de descumprimento da decisão.
        O magistrado mencionou em seu despacho julgamento do Superior Tribunal de Justiça, destacando que o reajuste por faixa etária deve estar previsto em contrato e observar as normas de órgãos governamentais reguladores. Também ressaltou que não podem ser aplicados percentuais aleatórios e sem base atuarial idônea. “Incumbirá à operadora a prova acerca da observância desse critério constante do precedente, não prevalecendo, de partida, o aumento praticado”, escreveu.
        Cabe recurso à deci…

Cirurgia para reconstrução mamária em vítima de câncer não é procedimento estético

A 5ª Câmara Cível do TJSC confirmou sentença que considerou reparatório - e não estético - procedimento cirúrgico para reconstrução mamária de mulher vítima de câncer no seio. A decisão determinou não só que o plano de saúde arque com os custos da operação, como também indenize a paciente em R$ 15 mil, pelos danos morais sofridos com a aflição diante da negativa de cobertura inicialmente sustentada pela paciente. O procedimento fora prescrito pelo médico da vítima com o objetivo de reparar ferimentos e melhorar o resultado de cirurgia realizada durante o tratamento contra o câncer de mama. 

Em recurso, a empresa argumentou que o ato cirúrgico tem fundamento estético e eletivo, não previsto na cobertura contratual e sem relação direta com o câncer de mama. O desembargador Jairo Fernandes Gonçalves, relator da matéria, considerou que a cirurgia tem sim finalidade reparadora, pois se trata da reconstrução de parte do corpo lesionada, em razão do câncer, situação prevista na cláusula do co…

Sessões de psicoterapia que ultrapassam cobertura de plano de saúde devem ser custeadas por coparticipação

É abusiva cláusula contratual ou ato de operadora de plano de saúde que interrompa tratamento psicoterápico por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Para o ministro Villas Bôas Cueva, a interrupção do tratamento, nesses casos, “se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada”. Esse foi o entendimento unânime da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que considerou que o número de consultas ou sessões anuais fixado pela ANS deve ser visto apenas como cobertura obrigatória mínima a ser custeada plenamente pelo plano de saúde. Entretanto, “para não haver o esvaziamento do tratamento da enfermidade mental, a quantidade que ultrapassar tais balizas deverá ser suportada tanto pela operadora quanto pelo usuário, em regime de coparticipação”, afirmou Villas Bôas Cueva, relator do recurso julgado. O cas…

Plano de saúde não terá de ressarcir cliente por gastos com medicamento importado sem registro na Anvisa

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) reafirmou o entendimento, já consagrado na jurisprudência, sobre a impossibilidade de se obrigar uma operadora de plano de saúde privado a custear medicamentos importados sem registro nacional. Ao analisar mais um recurso sobre o tema, os ministros deram parcial provimento ao pedido da operadora para afastar da condenação a indenização por danos morais pelo não fornecimento do fármaco e o ressarcimento dos valores gastos pelo paciente até a data do registro do medicamento na Anvisa. No caso, o paciente necessitou do Avastin, que só teve o registro nacional deferido pela Anvisa em maio de 2005. Na visão do relator, ministro Villas Bôas Cueva, não era possível obrigar a operadora a custear um medicamento importado sem registro na Anvisa, situação que perdurou do início do tratamento, em 2004, até o deferimento do registro. “Assim, após o registro, a operadora de plano de saúde não poderia recusar o tratamento com o fármaco indicado…