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Operadora deve manter filhos maiores de 25 anos em plano de saúde familiar

  A 4ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo manteve decisão que determinou que operadora de plano de saúde mantenha dois filhos adultos em plano de saúde familiar. Os dependentes, de 38 e 41 anos, são beneficiários do contrato desde 1998 e, mesmo após completarem 25 anos, idade instituída em cláusula como limite para a exclusão de dependentes – o que aconteceu há 16 e 13 anos, respectivamente – não foram retirados do plano. De acordo com o desembargador Alcides Leopoldo, relator da apelação, ao não exercer a opção de exclusão quando os autores completaram 25 anos, a operadora criou a justa expectativa de que não mais exerceria o direito. “ A notificação feita esbarra na proibição do comportamento contraditório, pois quebrou a relação de lealdade e confiança consolidada no tempo e foi incoerente ao pretender romper o contrato, ainda que de natureza familiar ”, escreveu. Para o relator, o exercício continuado de uma situação jurídica implica em nova fonte de dire
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Para Segunda Seção do STJ, coparticipação em internação psiquiátrica superior a 30 dias por ano não é abusiva

  Em julgamento de recursos especiais repetitivos ( Tema 1.032 ), a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) fixou a tese de que, nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 dias por ano decorrente de transtornos psiquiátricos. Com a fixação da tese – que confirma entendimento já pacificado no STJ –, poderão ter andamento as ações com a mesma controvérsia que estavam suspensas em todo o país, e que agora poderão ser resolvidas com base no precedente qualificado da Segunda Seção. O relator dos recursos especiais, ministro Marco Buzzi, explicou que, diferentemente do Estado – que tem o dever de prestar assistência de saúde ampla e ilimitada à população –, a iniciativa privada se obriga nos termos da legislação e do contrato firmado entre as partes, no âmbito do qual são estabelecidos os serviços a serem prestados,

Operadora de saúde não pode reajustar plano até final de 2020

  Decisão destaca comunicado da ANS.    A 10ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo manteve liminar da 37ª Vara Cível Central, proferida em setembro, para que uma operadora de plano de saúde exclua reajuste de sinistralidade aplicado a uma consumidora. De acordo com os autos, a autora solicitou a suspensão do reajuste de 65% no valor de seu plano. Em seu voto, o relator do recurso, desembargador Jair de Souza, citou trecho da decisão da juíza Adriana Cardoso dos Reis, que trata da necessidade de concessão da liminar: “ A ANS suspendeu a aplicação dos reajustes de planos de saúde no período de setembro a dezembro de 2020 . A medida é válida para os reajustes por variação de custos (anual) e se aplica, também, aos planos coletivos O perigo de dano decorre do risco de cancelamento do plano de saúde se a mensalidade não for paga pela autora, uma vez que o reajuste aplicado pela ré para o ano de 2020 (65%) resultou em importância considerável, considerando o valor pa

Em caso de morte do beneficiário, cancelamento de plano de saúde ocorre com a comunicação à operadora

  A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu que o cancelamento de contrato de plano de saúde, devido à morte da pessoa beneficiária, ocorre após a comunicação do falecimento à operadora. As cobranças posteriores ao comunicado são consideradas indevidas, a menos que se refiram a contraprestações vencidas ou a eventuais utilizações de serviços anteriores à solicitação de cancelamento. O caso analisado teve origem em ação de obrigação de fazer ajuizada por um dependente de plano de saúde depois que ele e a esposa tiveram a cobertura cancelada, em razão da morte da filha do casal, que era a titular. Foi deferida liminar para a manutenção do plano e a continuidade de tratamentos já iniciados. No decorrer da ação, em 20 de fevereiro de 2017, a esposa também morreu – fato que foi informado no processo em 3 de março de 2017. Na ocasião, solicitou-se o cancelamento da cobrança de mensalidades referentes à falecida. Segundo o viúvo, mesmo após o pedido de cancelamento, a op

Negativa de internar paciente com sintomas de Covid-19 gera dever de indenizar

  Plano de saúde não atendeu à solicitação médica. A 1ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo condenou operadora de plano de saúde a indenizar por danos morais paciente cuja internação por suspeita de Covid-19 foi negada. Em votação unânime, a reparação foi fixada em R$ 10 mil e a ré deve arcar com os custos da internação em rede particular. De acordo com os autos, após apresentar sintomas do novo coronavírus, o paciente solicitou ao convênio médico autorização e cobertura para a internação hospitalar em caráter de urgência, conforme prescrição médica, mas o pedido foi negado. A empresa alega que a internação pleiteada era impertinente num primeiro momento, pois o autor não apresentava os principais sintomas da doença. Para a desembargadora Christine Santini, relatora da apelação, existindo expressa recomendação médica para a internação hospitalar, não compete à operadora analisar o quadro clínico do autor. " É pacífico o entendimento de que compete ao médi

Apenas situações excepcionais obrigam plano de saúde a reembolsar despesas fora da rede credenciada

  A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabeleceu que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas por beneficiário de plano de saúde fora da rede credenciada é obrigatório somente em hipóteses excepcionais – tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. A decisão foi proferida em embargos de divergência opostos por um consumidor contra acórdão da Quarta Turma, que negou pedido de indenização por danos morais e materiais contra a operadora do plano após ela se negar a cobrir uma cirurgia feita por médico e em hospital não integrantes da rede credenciada. Em primeiro grau, a ação de indenização do consumidor foi julgada improcedente porque não ficou comprovada situação de urgência nem a indisponibilidade do tratamento na rede credenciada. Mesmo reconhecendo essas circunstâncias, o Tribunal de Justiça do Espírito Santo condenou a operadora a reembolsar parcialmente o

União e ANS devem participar de ação que discute cobertura de urgências por planos de saúde

  A Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu ser necessário que a União e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) integrem uma ação civil pública na qual o Ministério Público do Rio de Janeiro (MPRJ) questiona a legalidade da   Resolução 13/1998   do Conselho de Saúde Suplementar (Consu), destinada a regulamentar a cobertura do atendimento de urgência e emergência pelos planos de saúde. Como consequência, por maioria de votos, o colegiado anulou a sentença e o acórdão do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro (TJRJ) proferidos na ação, e determinou o encaminhamento do processo para a Justiça Federal no Rio. Na ação civil pública, ajuizada contra algumas operadoras de planos de saúde, o MPRJ alega que, ao negarem cobertura em situações de urgência e emergência com base na Resolução do Consu, elas estariam infringindo a  Lei 9.656/1998 , segundo a qual, passadas 24 horas da contratação do plano, seria obrigatória a cobertura emergencial. De acordo com a resolução,