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Terceira Turma do STJ reafirma caráter exemplificativo do rol de procedimentos obrigatórios para planos de saúde

  A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) manteve a decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) que condenou uma operadora de plano de saúde a pagar os custos de cirurgia plástica de redução de mamas indicada para uma paciente diagnosticada com hipertrofia mamária bilateral. Os ministros reafirmaram o entendimento de que é meramente exemplificativo o rol de procedimentos de cobertura obrigatória previsto na  Resolução 428/2017  da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sendo vedado à operadora recusar o tratamento prescrito pelo médico para doença coberta pelo contrato. A relatora, ministra Nancy Andrighi, apontou que, nos termos da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998), a amplitude da cobertura deve ser regulamentada pela ANS, à qual cabe elaborar o rol de procedimentos para tratamento de todas as enfermidades constantes da Classificação Internacional de Doenças (CID), da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as segmentações assistenciais contratadas
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Dependentes e agregados têm o mesmo limite de tempo para permanecer em plano de saúde após morte do beneficiário titular

  Na hipótese de falecimento do beneficiário titular de plano de saúde, a Lei 9.656/1998 não faz distinção entre os membros do grupo familiar – dependentes e agregados – para efeito do exercício do direito de permanência no plano. Entretanto, segundo a própria legislação, essa permanência deve respeitar o prazo máximo de 24 meses – garantida ao beneficiário a portabilidade das carências para outro plano.  O entendimento foi fixado pela Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) ao manter acórdão do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios (TJDFT) que negou o pedido de uma beneficiária agregada para ser mantida no plano de saúde, na qualidade de titular, mesmo após o prazo de 24 meses do falecimento da titular original. Segundo o TJDFT, o  artigo 30 , parágrafo 2º, da Lei 9.656/1998 trata da manutenção do plano de saúde para todos os integrantes do grupo familiar, mas o parágrafo 3º do mesmo artigo contemplaria essa hipótese apenas para os dependentes do titul

Beneficiária de plano de saúde que contratou hospital deve arcar com despesa após negativa da operadora

  ​A  Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), por unanimidade, deu provimento ao recurso especial de um hospital para julgar procedente ação de cobrança por dívida contraída pela mãe de um paciente, após o plano de saúde negar a cobertura da internação. Para o colegiado, a cobrança do hospital respeitou o contrato firmado pelas partes – o que não impede a cliente do plano de discutir, em outra ação, a legalidade da recusa pela operadora. Em primeira instância, o juiz acolheu a ação promovida pelo hospital para cobrar a despesa da titular do plano de saúde. Entretanto, o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) reformou a sentença e julgou a ação improcedente, sob o argumento de que, como o procedimento médico constava da lista de cobertura mínima obrigatória prevista pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o plano deveria custear o valor da internação. Ainda segundo o TJSP, o hospital deveria ter ajuizado a ação de cobrança diretamente contra a operadora de saúde

Operadora de plano de saúde deve fornecer tratamento prescrito para criança autista

Não compete à empresa definir terapia do paciente.  A 4ª Vara de Itapecerica da Serra condenou uma operadora de planos de saúde a fornecer tratamento prescrito para uma criança autista. A empresa deverá disponibilizar fonoaudióloga, terapia ocupacional especializada em integração sensorial, terapia ocupacional clínica, atendimento educacional pedagógico e psicoterapia comportamental com método ABA em ambiente clínico. O tratamento poderá ser realizado na rede credenciada da requerida e, na impossibilidade, deverá ser oferecido nos termos regulamentados pela Agência Nacional de Saúde (ANS).  De acordo com os autos, a criança com transtorno do espectro do autismo necessita de terapias específicas, conforme prescrição médica juntada aos autos. A operadora do plano de saúde se negou a fornecer o tratamento e alegou que dispõe de cobertura para tratamento terapêutico nos moldes convencionais.  O juiz Djalma Moreira Gomes Júnior afirmou que “ o fato de a rede credenciada do requerido ofert

Plano de saúde pode cobrar coparticipação após certo número de consultas e sessões de fisioterapia

  A Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) deu provimento ao recurso de uma operadora de plano de saúde para considerar válido o contrato que prevê a coparticipação do segurado, em até 50% do valor da tabela do plano de saúde, após determinado número de consultas ou sessões de fisioterapia. O recurso teve origem em ação na qual uma segurada – diagnosticada com paralisia infantil –requereu a cobertura ilimitada de consultas e de atendimentos de fisioterapia, sem a incidência da coparticipação prevista contratualmente. Segundo alegou, a operadora limita a dez as sessões de fisioterapia e a cinco as consultas ortopédicas por ano, o que prejudica a sua reabilitação.   O juízo de primeiro grau entendeu válida a cláusula de coparticipação prevista no contrato, mas o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) considerou essa disposição abusiva, por colocar a segurada em desvantagem exagerada. Previsã​o legal O relator do recurso da operadora, ministro Luis Felipe Salomão, explicou qu

Onerosidade excessiva invalida exigência de pagamento mínimo em plano de saúde coletivo

  Para a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), a cláusula contratual de cobrança mínima, no caso de evasão de usuários de plano de saúde coletivo, que se torna, ela própria, fator de onerosidade excessiva para a estipulante e vantagem exagerada para a operadora, autoriza a revisão ou rescisão do contrato, nos termos dos artigos 478 e 479 do Código Civil de 2002. O colegiado confirmou acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) que considerou inválida a cláusula de pagamento mínimo, mas afastou a aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC) ao caso. A controvérsia teve origem em ação de rescisão contratual ajuizada por uma empresa de serviços aeroportuários contra a operadora de plano de saúde. A autora alegou que o reajuste de preços aplicado ao plano coletivo seria abusivo e contestou a exigência de valores a título de cobrança mínima. O juiz reconheceu o caráter abusivo da cláusula de cobrança mínima e declarou rescindido o contrato, sem incidência de mult

Plano de saúde não pode limitar número de sessões de tratamento de criança autista

  Decisão da 1ª Vara Cível de Mogi das Cruzes.     O juiz Eduardo Calvert, da 1ª Vara Cível de Mogi das Cruzes, decidiu que operadora de plano de saúde não pode impor limite no número de sessões de tratamento de criança autista. O autor também pretendia que o plano custeasse tratamento alternativo, denominado Terapia ABA, mas o pedido foi negado, com base em informações técnicas. Consta nos autos que a operadora cobre tratamento convencional, mas busca limitar o número de sessões. Segundo o juiz, a limitação é abusiva, pois “ impacta no cumprimento do próprio objeto do contrato celebrado entre as partes ”. “ Não se trata de opção do autor pela realização do número de sessões, mas de condição para a eficácia do tratamento prescrito ”, escreveu ele. Quanto ao custeio de terapia alternativa, o magistrado destacou que o NAT-Jus, órgão técnico de apoio ao Poder Judiciário para ações que envolvam temas da área de saúde, apontou a inexistência de evidências científicas que demonstrem a m