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Assistência domiciliar não pode ser previamente excluída da cobertura dos planos de saúde

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu que a assistência domiciliar, ainda que prescrita como prolongamento da internação hospitalar ou domiciliar, não pode ser previamente excluída da cobertura dos contratos de plano de saúde. Para isso, devem ser analisadas as circunstâncias de cada caso e a complexidade de cada tratamento. A premissa foi estabelecida no julgamento do recurso especial em que uma operadora de plano de saúde pleiteava a alta gradativa do serviço de home care de um beneficiário paraplégico, pois, sob a ótica da assistência domiciliar, ela não estaria obrigada a manter o serviço em tempo integral. Desde 2001, a empresa fornece serviços de home care ao beneficiário, em regime de 24 horas diárias, após ele ter ficado paraplégico ao tentar impedir um assalto. Em 2002, a operadora decidiu reduzir a assistência para três horas diárias, mas o beneficiário obteve uma liminar para manter o regime integral. Decorridos oito anos, a liminar foi revogada, …
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TJSP determina a inclusão de recém-nascido em plano de saúde

A 3ª. Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo julgou recurso de apelação de consumidora que teve a inclusão de seu filho recém-nascido negado pelo plano de saúde do qual é beneficiária.
A Autora, após o nascimento do filho e dentro do prazo legal de 30 dias, requereu a inclusão de seu filho no plano de saúde. A Bradesco Saúde, porém, negou a inclusão do recém-nascido sob a alegação de que filhos de dependentes não poderiam ser incluídos em planos não regulamentados (anteriores à Lei 9.656/98). Tal direito seria concedido apenas ao titular do plano.
Ajuizada a ação, o juiz da 11ª. Vara Cível Central de São Paulo julgou a ação improcedente.
A apelação foi provida por unanimidade, tendo sido relator o Des. Carlos Alberto de Salles.
A apelação fundou-se em diversos argumentos, entre eles o fato que a Lei 9.656/98 garante o direito ao recém-nascido de ser incluído no plano da mãe, nos termos do artigo 12, III, “b”; que a Lei 9.656/98 é aplicável aos planos…

A DMRI e a cobertura de tratamento pelos planos de saúde

A degeneração macular relacionada com a idade (DMRI) é uma doença degenerativa e progressiva que acomete a área central da retina (mácula), levando invariavelmente à perda da visão central. A DMRI é a principal causa de cegueira irreversível após os 50 anos de idade nos países desenvolvidos. Estudos internacionais apontam para uma incidência e prevalência crescentes após esta faixa etária com cerca de 30% da população com mais de 75 anos apresentando a doença. O aumento da idade é o principal fator de risco.
Apesar da gravidade da doença, há um Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT), aprovado pelo Ministério da Saúde e publicado no Relatório de Recomendação nº 308, de setembro de 2017. A importância do PCDT é a incorporação de tecnologias em saúde no âmbito do SUS, como previsto na Lei nº 12.401, de 28 de abril de 2011.
Em outras palavras, o tratamento está disponível no SUS, mas também consta do rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS. Desta feita, havendo i…

Plano de saúde não tem obrigação de arcar com exame realizado fora do Brasil

As operadoras de planos de saúde não têm obrigação de arcar com exames realizados fora do Brasil, pois o artigo 10 da Lei dos Planos de Saúde (que estabelece as exigências mínimas e as hipóteses obrigatórias de cobertura) afirma que os procedimentos do plano-referência devam ser feitos no país. Com esse entendimento, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) deu provimento a um recurso da Unimed de Dourados (MS) para julgar improcedente o pedido de restituição dos valores gastos com exame realizado no exterior, bem como excluir a indenização de R$ 6 mil por danos morais. Segundo a relatora do recurso no STJ, ministra Nancy Andrighi, o artigo 10 da Lei dos Planos de Saúde elenca os procedimentos mínimos obrigatórios, incluindo, por exemplo, serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, a serem realizados exclusivamente no Brasil. A ministra afirmou que, além dessa expressa disposição, a lei criou uma disciplina para a contratação dos pla…

Seguradora deve custear cirurgia para redução de mamas

Procedimento foi indicado para remediar problemas físicos.
        A 42ª Vara Cível Central de São Paulo determinou que uma seguradora de saúde custeie cirurgia para redução de mamas de uma cliente. A empresa também deve pagar indenização por danos morais no valor de R$ 10 mil. De acordo com os autos, a cirurgia era necessária para correção de gigantomastia mamária. A empresa, no entanto, negou a cobertura sob o argumento de que o procedimento não constava no rol da ANS e que seria meramente estético.
        Na sentença, o juiz André Augusto Salvador Bezerra destacou que a cirurgia foi indicada pelo médico da autora e que, diferente do alegado pela seguradora, a gigantomastia mamária “gera problemas não apenas estéticos e psicológicos, mas é, também, responsável por problemas físicos”, com sobrecarga sobre a coluna e, consequentemente, defeitos de postura. O magistrado aplicou a Súmula 96 do TJSP: “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contra…

Empresa intermediária não tem de compor polo passivo em ação de usuário contra operadora de plano de saúde coletivo

Para a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), o juiz não está autorizado a determinar de ofício a inclusão da pessoa jurídica contratante de plano de saúde coletivo em demanda movida pelo usuário contra a operadora para restaurar a relação contratual rescindida unilateralmente. Segundo os autos, os recorrentes ajuizaram ação contra a operadora para requerer a manutenção do plano do qual eram beneficiários. O juiz de primeiro grau determinou, em decisão interlocutória, a inclusão da empresa contratante do plano no polo passivo da demanda, sob o argumento de que a manutenção dependeria do contrato firmado entre ela e a operadora. Os recorrentes apelaram ao Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP), que manteve a decisão alegando ser prudente a inclusão da empresa no polo passivo, ante a ausência de elementos acerca do motivo pelo qual houve a rescisão contratual. No recurso apresentado ao STJ, os recorrentes insurgiram-se contra a determinação judicial de inclusão de terce…

Na falta de regra transitória deve-se aplicar a norma geral prevista no contrato de plano de saúde

A 6ª Turma do TRF 1ª Região rejeitou o pedido da autora para que fosse aplicado o Estatuto do Idoso ao seu contrato de plano de saúde e para que fosse declarada a ilegalidade do reajuste aplicado em função da mudança da faixa etária. A ação foi movida contra a Ordem dos Advogados do Brasil – Seção de Minas Gerais (OAB/MG), Caixa de Assistência dos Advogados de Minas Gerais (CAA/MG) e Unimed Belo Horizonte. 

Na apelação, a autora, advogada, sustentou, entre outros argumentos, que o Estatuto do Idoso pode alcançar os contratos antigos quando o consumidor atingir a idade de 60 anos após a vigência do referido diploma legal, na medida em que não está presente o direito adquirido, apenas uma mera expectativa de direito da operadora do plano de saúde, a qual não foi consumada em razão da vedação de uma lei nova que, em conformidade com o art. 6º da Lei de Introdução ao Código Civil, tem efeito imediato e geral, não ocorrendo, desta forma, qualquer efeito retroativo. 

A CAA/DF e a Unimed apres…