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Em caso de morte do beneficiário, cancelamento de plano de saúde ocorre com a comunicação à operadora

  A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu que o cancelamento de contrato de plano de saúde, devido à morte da pessoa beneficiária, ocorre após a comunicação do falecimento à operadora. As cobranças posteriores ao comunicado são consideradas indevidas, a menos que se refiram a contraprestações vencidas ou a eventuais utilizações de serviços anteriores à solicitação de cancelamento. O caso analisado teve origem em ação de obrigação de fazer ajuizada por um dependente de plano de saúde depois que ele e a esposa tiveram a cobertura cancelada, em razão da morte da filha do casal, que era a titular. Foi deferida liminar para a manutenção do plano e a continuidade de tratamentos já iniciados. No decorrer da ação, em 20 de fevereiro de 2017, a esposa também morreu – fato que foi informado no processo em 3 de março de 2017. Na ocasião, solicitou-se o cancelamento da cobrança de mensalidades referentes à falecida. Segundo o viúvo, mesmo após o pedido de cancelamento, a op
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Negativa de internar paciente com sintomas de Covid-19 gera dever de indenizar

  Plano de saúde não atendeu à solicitação médica. A 1ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo condenou operadora de plano de saúde a indenizar por danos morais paciente cuja internação por suspeita de Covid-19 foi negada. Em votação unânime, a reparação foi fixada em R$ 10 mil e a ré deve arcar com os custos da internação em rede particular. De acordo com os autos, após apresentar sintomas do novo coronavírus, o paciente solicitou ao convênio médico autorização e cobertura para a internação hospitalar em caráter de urgência, conforme prescrição médica, mas o pedido foi negado. A empresa alega que a internação pleiteada era impertinente num primeiro momento, pois o autor não apresentava os principais sintomas da doença. Para a desembargadora Christine Santini, relatora da apelação, existindo expressa recomendação médica para a internação hospitalar, não compete à operadora analisar o quadro clínico do autor. " É pacífico o entendimento de que compete ao médi

Apenas situações excepcionais obrigam plano de saúde a reembolsar despesas fora da rede credenciada

  A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabeleceu que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas por beneficiário de plano de saúde fora da rede credenciada é obrigatório somente em hipóteses excepcionais – tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. A decisão foi proferida em embargos de divergência opostos por um consumidor contra acórdão da Quarta Turma, que negou pedido de indenização por danos morais e materiais contra a operadora do plano após ela se negar a cobrir uma cirurgia feita por médico e em hospital não integrantes da rede credenciada. Em primeiro grau, a ação de indenização do consumidor foi julgada improcedente porque não ficou comprovada situação de urgência nem a indisponibilidade do tratamento na rede credenciada. Mesmo reconhecendo essas circunstâncias, o Tribunal de Justiça do Espírito Santo condenou a operadora a reembolsar parcialmente o

União e ANS devem participar de ação que discute cobertura de urgências por planos de saúde

  A Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu ser necessário que a União e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) integrem uma ação civil pública na qual o Ministério Público do Rio de Janeiro (MPRJ) questiona a legalidade da   Resolução 13/1998   do Conselho de Saúde Suplementar (Consu), destinada a regulamentar a cobertura do atendimento de urgência e emergência pelos planos de saúde. Como consequência, por maioria de votos, o colegiado anulou a sentença e o acórdão do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro (TJRJ) proferidos na ação, e determinou o encaminhamento do processo para a Justiça Federal no Rio. Na ação civil pública, ajuizada contra algumas operadoras de planos de saúde, o MPRJ alega que, ao negarem cobertura em situações de urgência e emergência com base na Resolução do Consu, elas estariam infringindo a  Lei 9.656/1998 , segundo a qual, passadas 24 horas da contratação do plano, seria obrigatória a cobertura emergencial. De acordo com a resolução,

Plano de saúde deve cobrir tratamento de doença ainda que o procedimento não seja previsto pela ANS

Um beneficiário de plano de saúde acionou a Justiça Federal a fim de garantir a cobertura da realização de tratamento cirúrgico para epilepsia com a colocação de estimulador de nervo vago. O procedimento foi negado pela operadora do plano com a justificativa de que o tratamento é ineficaz na maioria dos casos. A 6ª Turma do TRF1 entendeu que cabe somente ao médico do paciente estabelecer o tratamento para curar ou amenizar os efeitos da doença, sendo dever do plano a garantia de que o segurado receba o tratamento adequado e necessário para a saúde do cliente. Segundo o relator, desembargador federal Jirair Aram Meguerian, a própria junta médica a serviço do plano de saúde “ reconhece que a terapia de implantação de estímulo de nervo vago trará benefícios para o autor, embora não esteja prevista pela ANS ou pelo plano de saúde ”. Nesses termos, o Colegiado decidiu que o requerente tem direito à cobertura do tratamento por neuroestimulação, mesmo que este não conste no rol de procediment

Para julgamento de repetitivo, STJ suspende ações sobre custeio de cirurgia plástica por plano de saúde após bariátrica

  A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) vai decidir, sob o rito dos recursos especiais​ repetitivos, se os planos de saúde são obrigados a custear operações plásticas após a realização da cirurgia bariátrica.​ Para a definição da controvérsia – cadastrada sob o número  1.069  na página de repetitivos do STJ –, a seção determinou a suspensão nacional do processamento de todas as ações pendentes, individuais ou coletivas, que tratem do tema. Está fora da suspensão a concessão de tutelas provisórias de urgência, quando presentes os requisitos para o deferimento. Na decisão de afetação, o relator dos recursos, ministro Villas Bôas Cueva, destacou que existe um número expressivo de processos que tratam do mesmo tema, nos quais se discute, sobretudo, se a cirurgia plástica pós-bariátrica tem finalidade reparadora ou meramente estética. O relator lembrou que, inclusive, os Tribunais de Justiça de São Paulo e do Rio de Janeiro já aprovaram súmulas sobre o assunto. Segundo o min

Pandemia não justifica recusa de Estado em realizar cirurgia, decide Justiça paulista

    A 1ª Câmara de Direito Público do Tribunal de Justiça de São Paulo negou pedido da Fazenda Pública de São Paulo para suspender, em razão da pandemia da Covid-19, cirurgia de colocação de prótese no quadril de paciente. O autor, portador de doença grave e incapacitante, sem capacidade financeira para arcar com os custos da cirurgia indicada, teve tutela de urgência deferida em primeira instância. O Estado deverá realizar o procedimento no prazo de 10 dias, sob pena de multa diária. Para o desembargador Afonso Faro Jr, relator do recurso, saúde é responsabilidade de todos os níveis de governo, ou seja, do Município, do Estado-membro e da União, solidariamente. “ Como o paciente não tem recursos para custear o procedimento, que é essencial para preservar sua vida e saúde, compete à coletividade suprir tal necessidade, garantindo o efetivo atendimento ao mandamento constitucional .”, escreveu.   O magistrado destacou que o município de Paulínia, onde a cirurgia deverá ser realiza