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Reajuste em contratos coletivos de plano de saúde com menos de 30 beneficiários deve seguir regime de agrupamento contratual

As operadoras de planos de saúde privados devem calcular o percentual de reajuste anual de seus contratos coletivos empresariais com menos de 30 beneficiários com base no agrupamento desses contratos e na distribuição do reajuste para todos eles. Esse foi o entendimento da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) ao julgar recurso especial interposto por segurado que questionou o reajuste de 164,91% em seu contrato de plano de saúde após alteração de faixa etária. Na petição inicial, o segurado relatou que possuía um plano de saúde coletivo empresarial, em que eram beneficiários ele, como representante legal da empresa, sua esposa e as três filhas. Disse que, após dois dos beneficiários completarem 60 anos, foi surpreendido com um aumento que considerou abusivo, discriminatório e fora dos padrões de aumentos anuais da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Características híbridas Em seu voto, o relator do recurso especial, ministro Villas Bôas Cueva, destacou a impo…
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Plano de saúde indenizará paciente por não autorizar cirurgia

Procedimento emergencial era único meio de cura.
        A1ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo condenou empresa de plano de saúde a custear cirurgia de paciente, incluindo materiais indicados pelos médicos, além do pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20 mil. A decisão de primeiro grau havia determinado que o plano de saúde arcasse com os custos da cirurgia, mas a indenização fora negada.
        O autor, então, recorreu ao TJSP pedindo a reparação por danos morais, sob o argumento de que recusa causou enorme agonia, uma vez que o procedimento para tratamento de tumor cerebral era o único meio de obter a cura. O plano de saúde, por sua vez, alegou que acabou autorizando a cirurgia antes mesmo de ser intimada no processo.
        Para o desembargador Rui Cascaldi, relator da apelação, a empresa deveria ter atendido o pedido de imediato, por se tratar de procedimento de urgência. “O atendimento dias depois autoriza a presunção de que houve re…

Reconhecido dano moral a paciente que não foi avisado do descredenciamento de hospital onde fazia hemodiálise

Por unanimidade de votos, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) reconheceu dano moral sofrido por um paciente em razão da falta de comunicação prévia sobre o descadastramento, pelo plano de saúde, do hospital onde ele fazia tratamento contínuo por hemodiálise. De acordo com o processo, o paciente, portador de doença renal crônica e inscrito na lista de espera de transplante, tinha de passar por hemodiálise três vezes por semana, das 7h às 10h, procedimento que era realizado naquele hospital desde 2010. Cerca de quatro anos depois, o plano de saúde descredenciou o hospital sem observar o disposto no artigo 17 da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98). O dispositivo estabelece ser indispensável a notificação dos consumidores com antecedência mínima de 30 dias, a contratação de novo prestador de serviço de saúde equivalente ao descredenciado e a comunicação à Agência Nacional de Saúde. Fragilidade Embora a jurisprudência do STJ entenda que o descumprimento contratual, em…

Previsão contratual de coparticipação sobre valor de próteses cirúrgicas não é abusiva

Respeitados o direito à informação e a necessidade de previsão clara no contrato de plano de saúde, não configura abuso a exigência de coparticipação financeira do usuário na aquisição de próteses, órteses e materiais especiais utilizados em procedimentos cirúrgicos.  Com base nesse entendimento, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) reformou decisão da Justiça do Rio Grande do Sul que havia declarado nula cláusula contratual de coparticipação e determinado o reembolso, em benefício da paciente, de valores relativos a prótese e materiais utilizados em cirurgia para tratamento de estenose aórtica reumática. “Ao contrário do consignado pelo acórdão recorrido, não há abusividade na cobrança de coparticipação em procedimentos médico-hospitalares, quando há expressa e clara previsão contratual, com financiamento parcial pelo usuário e sem restrição de acesso ao serviço de saúde”, apontou a relatora do recurso especial, ministra Nancy Andrighi. De acordo com a paciente, a …

Suspensas ações que discutem fornecimento de remédio importado não registrado na Anvisa

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ)determinou a suspensão do andamento de todos os processos pendentes, individuais ou coletivos, que versem sobre a obrigatoriedade do fornecimento, pelos planos de saúde, de medicamentos importados não registrados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). A medida se estende a todos os processos que tramitam no território nacional (artigo 1.037, II, do Código de Processo Civil), excetuada a concessão de tutelas provisórias de urgência, quando presentes seus requisitos. A decisão de suspender os processos decorre da afetação do assunto para julgamento pelo regime dos recursos repetitivos. Por proposta do ministro Moura Ribeiro, a seção selecionou dois recursos para serem julgados como representativos da controvérsia, cujo tema foi cadastrado com o número 990 no sistema de repetitivos do STJ. Foram afetados os Recursos Especiais 1.726.563 e 1.712.163. A suspensão vale até o julgamento dos recursos e a definição da tese pel…

Cabe à Justiça comum analisar permanência em plano de saúde coletivo de autogestão oferecido por ex-empregadora

É de competência da Justiça comum estadual o julgamento de ações que discutem o direito de ex-empregado, aposentado ou demitido sem justa causa, de permanecer em plano de saúde coletivo oferecido pela empresa empregadora aos trabalhadores ativos, na modalidade de autogestão. O entendimento foi fixado pela Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) ao analisar recurso especial que discutia a Justiça competente – se a comum ou a trabalhista – para julgar a validade de decisão de empresa empregadora que, na qualidade de operadora de plano de saúde de autogestão destinado ao pessoal ativo, negou pedido de permanência feito por um ex-empregado. “A Justiça competente para o exame e julgamento de feito (fundado nos artigos 30 e 31 da Lei 9.656/98) que discute direitos de ex-empregado aposentado ou demitido sem justa causa de permanecer em plano de saúde coletivo oferecido pela própria empresa empregadora aos trabalhadores ativos, na modalidade de autogestão, é a Justiça comum esta…

Plano não terá de pagar indenização por não fornecer medicamento que só foi registrado após morte de paciente

A Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) julgou improcedente o pedido de indenização em favor do espólio de uma beneficiária do plano de saúde da Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil (Cassi) que faleceu enquanto tentava obter medicamento para tratamento de câncer. Narram os autos que a beneficiária lutava contra um tipo grave da doença em estágio avançado. Seu médico indicou o medicamento regorafenibe, porém a Cassi negou-se a fornecê-lo sob a alegação de que não tinha cobertura contratual, além de não possuir o registro na Anvisa. Óbito e registro A beneficiária ajuizou ação de obrigação de fazer com antecipação de tutela, cumulada com indenização por danos morais, pedindo que fosse determinado ao plano de saúde o fornecimento imediato do produto quimioterápico. No decorrer da ação, ela morreu, e só depois disso o medicamento foi registrado pela Anvisa. Ainda antes do óbito, o Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro decidiu que a Cassi deveria custear o …