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Mostrando postagens de Outubro, 2018

TJSP determina a inclusão de recém-nascido em plano de saúde

A 3ª. Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo julgou recurso de apelação de consumidora que teve a inclusão de seu filho recém-nascido negado pelo plano de saúde do qual é beneficiária.
A Autora, após o nascimento do filho e dentro do prazo legal de 30 dias, requereu a inclusão de seu filho no plano de saúde. A Bradesco Saúde, porém, negou a inclusão do recém-nascido sob a alegação de que filhos de dependentes não poderiam ser incluídos em planos não regulamentados (anteriores à Lei 9.656/98). Tal direito seria concedido apenas ao titular do plano.
Ajuizada a ação, o juiz da 11ª. Vara Cível Central de São Paulo julgou a ação improcedente.
A apelação foi provida por unanimidade, tendo sido relator o Des. Carlos Alberto de Salles.
A apelação fundou-se em diversos argumentos, entre eles o fato que a Lei 9.656/98 garante o direito ao recém-nascido de ser incluído no plano da mãe, nos termos do artigo 12, III, “b”; que a Lei 9.656/98 é aplicável aos planos…

A DMRI e a cobertura de tratamento pelos planos de saúde

A degeneração macular relacionada com a idade (DMRI) é uma doença degenerativa e progressiva que acomete a área central da retina (mácula), levando invariavelmente à perda da visão central. A DMRI é a principal causa de cegueira irreversível após os 50 anos de idade nos países desenvolvidos. Estudos internacionais apontam para uma incidência e prevalência crescentes após esta faixa etária com cerca de 30% da população com mais de 75 anos apresentando a doença. O aumento da idade é o principal fator de risco.
Apesar da gravidade da doença, há um Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT), aprovado pelo Ministério da Saúde e publicado no Relatório de Recomendação nº 308, de setembro de 2017. A importância do PCDT é a incorporação de tecnologias em saúde no âmbito do SUS, como previsto na Lei nº 12.401, de 28 de abril de 2011.
Em outras palavras, o tratamento está disponível no SUS, mas também consta do rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS. Desta feita, havendo i…

Plano de saúde não tem obrigação de arcar com exame realizado fora do Brasil

As operadoras de planos de saúde não têm obrigação de arcar com exames realizados fora do Brasil, pois o artigo 10 da Lei dos Planos de Saúde (que estabelece as exigências mínimas e as hipóteses obrigatórias de cobertura) afirma que os procedimentos do plano-referência devam ser feitos no país. Com esse entendimento, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) deu provimento a um recurso da Unimed de Dourados (MS) para julgar improcedente o pedido de restituição dos valores gastos com exame realizado no exterior, bem como excluir a indenização de R$ 6 mil por danos morais. Segundo a relatora do recurso no STJ, ministra Nancy Andrighi, o artigo 10 da Lei dos Planos de Saúde elenca os procedimentos mínimos obrigatórios, incluindo, por exemplo, serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, a serem realizados exclusivamente no Brasil. A ministra afirmou que, além dessa expressa disposição, a lei criou uma disciplina para a contratação dos pla…

Seguradora deve custear cirurgia para redução de mamas

Procedimento foi indicado para remediar problemas físicos.
        A 42ª Vara Cível Central de São Paulo determinou que uma seguradora de saúde custeie cirurgia para redução de mamas de uma cliente. A empresa também deve pagar indenização por danos morais no valor de R$ 10 mil. De acordo com os autos, a cirurgia era necessária para correção de gigantomastia mamária. A empresa, no entanto, negou a cobertura sob o argumento de que o procedimento não constava no rol da ANS e que seria meramente estético.
        Na sentença, o juiz André Augusto Salvador Bezerra destacou que a cirurgia foi indicada pelo médico da autora e que, diferente do alegado pela seguradora, a gigantomastia mamária “gera problemas não apenas estéticos e psicológicos, mas é, também, responsável por problemas físicos”, com sobrecarga sobre a coluna e, consequentemente, defeitos de postura. O magistrado aplicou a Súmula 96 do TJSP: “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contra…