Pular para o conteúdo principal

Seguradora deve custear cirurgia para redução de mamas

Procedimento foi indicado para remediar problemas físicos.

        A 42ª Vara Cível Central de São Paulo determinou que uma seguradora de saúde custeie cirurgia para redução de mamas de uma cliente. A empresa também deve pagar indenização por danos morais no valor de R$ 10 mil. De acordo com os autos, a cirurgia era necessária para correção de gigantomastia mamária. A empresa, no entanto, negou a cobertura sob o argumento de que o procedimento não constava no rol da ANS e que seria meramente estético.

        Na sentença, o juiz André Augusto Salvador Bezerra destacou que a cirurgia foi indicada pelo médico da autora e que, diferente do alegado pela seguradora, a gigantomastia mamária “gera problemas não apenas estéticos e psicológicos, mas é, também, responsável por problemas físicos”, com sobrecarga sobre a coluna e, consequentemente, defeitos de postura. O magistrado aplicou a Súmula 96 do TJSP: “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento”.

        Com relação ao dano moral, o juiz afirmou que a negativa “prejudicou portadora de grave moléstia, que honrava seu compromisso de solver mensalidades em dia, mas que teve de suportar a recusa da operadora de plano de saúde à realização de tratamento, indicado por profissional como o mais eficaz para seu caso”. E completou: “Sofreu a parte autora evidentes constrangimentos e não meros aborrecimentos, atingindo-a como ser humano, independente de eventuais consequências econômicas”.

        Cabe recurso da decisão.

FONTE: TJSP

NOTA DO EDITOR: O Tribunal de Justiça de São Paulo entende que o tratamento para correção e redução de mamas (gigantomastia mamária) não é procedimento estético, mas procedimento que visa evitar prejuízos físicos e psicológicos, devendo ser coberto pelo plano de saúde quando há expressa indicação médica.

Comentários

Postagens mais visitadas deste blog

Operadora não pode rescindir sem motivo plano de saúde coletivo com menos de 30 usuários

A Quarta Turma consolidou o entendimento entre os colegiados de direito privado do Superior Tribunal de Justiça (STJ) ao estabelecer que as operadoras de planos privados de saúde não podem rescindir unilateralmente e sem motivo idôneo os contratos coletivos com menos de 30 beneficiários. Ao negar provimento ao recurso especial de uma operadora, o colegiado consignou que, nessa hipótese, as bases atuariais são semelhantes às das modalidades individual ou familiar, em que há maior vulnerabilidade do consumidor. O caso julgado pelo STJ teve origem em ação ajuizada por uma empresa contábil após a operadora do plano rescindir unilateralmente o contrato coletivo firmado em 1994 e que contemplava apenas cinco beneficiários, todos com idade superior a 60 anos. Em primeiro e segundo graus, a Justiça de São Paulo julgou a ação procedente e manteve vigente o contrato. Três espécies A relatora do recurso no STJ, ministra Isabel Gallotti, explicou que a  Lei 9.656/1998  distinguiu três

Negativa de internar paciente com sintomas de Covid-19 gera dever de indenizar

  Plano de saúde não atendeu à solicitação médica. A 1ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo condenou operadora de plano de saúde a indenizar por danos morais paciente cuja internação por suspeita de Covid-19 foi negada. Em votação unânime, a reparação foi fixada em R$ 10 mil e a ré deve arcar com os custos da internação em rede particular. De acordo com os autos, após apresentar sintomas do novo coronavírus, o paciente solicitou ao convênio médico autorização e cobertura para a internação hospitalar em caráter de urgência, conforme prescrição médica, mas o pedido foi negado. A empresa alega que a internação pleiteada era impertinente num primeiro momento, pois o autor não apresentava os principais sintomas da doença. Para a desembargadora Christine Santini, relatora da apelação, existindo expressa recomendação médica para a internação hospitalar, não compete à operadora analisar o quadro clínico do autor. " É pacífico o entendimento de que compete ao médi

O direito de permanência em plano de saúde para aposentados e demitidos sem justa causa

  A   Constituição Federal de 1988 estabelece que a saúde é direito de todos e dever do Estado. Para cumprir o mandamento constitucional, o poder público pode prestar os serviços diretamente ou por meio de terceiros, inclusive de pessoas físicas ou jurídicas de direito privado. Nesse contexto, os planos e seguros de saúde proporcionam aos seus beneficiários a possibilidade de ter um atendimento, em geral, mais rápido e com mais qualidade do que o oferecido em instituições públicas, normalmente sobrecarregadas. Com a finalidade de proporcionar saúde a seus empregados e atrair novos colaboradores, órgãos públicos e empresas privadas incluem em seu plano de benefícios a oportunidade de contratação de plano ou seguro de saúde subsidiado. Muitas controvérsias jurídicas advêm dessa relação operadora-empregador-empregado – entre elas, as discussões sobre o direito de trabalhadores demitidos ou aposentados permanecerem no plano de assistência à saúde. Não raras vezes, o tema do direito de