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Justiça Federal determina que plano de saúde da CAIXA autorize procedimento cirúrgico não previsto em rol da ANS

Paciente possui idade avançada e não pode se submeter a cirurgia cardíaca convencional para substituição da válvula aórtica

A Primeira Turma do Tribunal Regional Federal da 3ª Região (TRF3) determinou, em tutela provisória de urgência, que o plano “Saúde Caixa” libere a uma beneficiária o implante por cateter de bioprótese valvar aórtica (TAVI), procedimento médico que não consta do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).  

Segundo as informações do processo, a mulher possui 78 anos de idade e não pode se submeter a cirurgia cardíaca convencional, em decorrência do seu estado de saúde. Por isso, a equipe médica responsável concluiu pela necessidade da realização do TAVI. 

Inicialmente, a 24ª Vara Cível de São Paulo havia negado o pedido. Após a decisão, a beneficiária recorreu ao TRF3, requerendo a autorização para a realização do procedimento cirúrgico.  

Ao analisar o recurso, o relator do processo, desembargador federal Hélio Nogueira, deferiu o pedido. Para o magistrado, o fato do tratamento médico não constar na relação da ANS não pode constituir fundamento hábil a afastar o dever de cobertura do plano de saúde.  

O referido rol de procedimentos não apresenta caráter exaustivo, devendo ser interpretado como parâmetro técnico referencial, cujas diretrizes devem ser avaliadas em face das circunstâncias específicas do caso concreto”, afirmou. 

O relator pontuou que o profissional de saúde responsável pela paciente, a partir do exame das circunstâncias do caso, as condições de saúde e a evolução do quadro clínico apresentado, concluiu ser imprescindível o procedimento de intervenção cirúrgica específico, não havendo alternativa viável à completa recuperação da autora da ação. 

A opção da técnica a ser utilizada no procedimento cabe, exclusivamente, ao médico especialista, sendo considerada abusiva a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, de procedimento ou tratamento considerado essencial à preservação da saúde e da vida do paciente”, concluiu. 

Agravo de Instrumento 5012191-69.2020.4.03.0000 


FONTE: TRF DA 3A. REGIÃO

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