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Mostrando postagens de 2020

Em caso de morte do beneficiário, cancelamento de plano de saúde ocorre com a comunicação à operadora

  A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu que o cancelamento de contrato de plano de saúde, devido à morte da pessoa beneficiária, ocorre após a comunicação do falecimento à operadora. As cobranças posteriores ao comunicado são consideradas indevidas, a menos que se refiram a contraprestações vencidas ou a eventuais utilizações de serviços anteriores à solicitação de cancelamento. O caso analisado teve origem em ação de obrigação de fazer ajuizada por um dependente de plano de saúde depois que ele e a esposa tiveram a cobertura cancelada, em razão da morte da filha do casal, que era a titular. Foi deferida liminar para a manutenção do plano e a continuidade de tratamentos já iniciados. No decorrer da ação, em 20 de fevereiro de 2017, a esposa também morreu – fato que foi informado no processo em 3 de março de 2017. Na ocasião, solicitou-se o cancelamento da cobrança de mensalidades referentes à falecida. Segundo o viúvo, mesmo após o pedido de cancelamento, a op

Negativa de internar paciente com sintomas de Covid-19 gera dever de indenizar

  Plano de saúde não atendeu à solicitação médica. A 1ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo condenou operadora de plano de saúde a indenizar por danos morais paciente cuja internação por suspeita de Covid-19 foi negada. Em votação unânime, a reparação foi fixada em R$ 10 mil e a ré deve arcar com os custos da internação em rede particular. De acordo com os autos, após apresentar sintomas do novo coronavírus, o paciente solicitou ao convênio médico autorização e cobertura para a internação hospitalar em caráter de urgência, conforme prescrição médica, mas o pedido foi negado. A empresa alega que a internação pleiteada era impertinente num primeiro momento, pois o autor não apresentava os principais sintomas da doença. Para a desembargadora Christine Santini, relatora da apelação, existindo expressa recomendação médica para a internação hospitalar, não compete à operadora analisar o quadro clínico do autor. " É pacífico o entendimento de que compete ao médi

Apenas situações excepcionais obrigam plano de saúde a reembolsar despesas fora da rede credenciada

  A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabeleceu que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas por beneficiário de plano de saúde fora da rede credenciada é obrigatório somente em hipóteses excepcionais – tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. A decisão foi proferida em embargos de divergência opostos por um consumidor contra acórdão da Quarta Turma, que negou pedido de indenização por danos morais e materiais contra a operadora do plano após ela se negar a cobrir uma cirurgia feita por médico e em hospital não integrantes da rede credenciada. Em primeiro grau, a ação de indenização do consumidor foi julgada improcedente porque não ficou comprovada situação de urgência nem a indisponibilidade do tratamento na rede credenciada. Mesmo reconhecendo essas circunstâncias, o Tribunal de Justiça do Espírito Santo condenou a operadora a reembolsar parcialmente o

União e ANS devem participar de ação que discute cobertura de urgências por planos de saúde

  A Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu ser necessário que a União e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) integrem uma ação civil pública na qual o Ministério Público do Rio de Janeiro (MPRJ) questiona a legalidade da   Resolução 13/1998   do Conselho de Saúde Suplementar (Consu), destinada a regulamentar a cobertura do atendimento de urgência e emergência pelos planos de saúde. Como consequência, por maioria de votos, o colegiado anulou a sentença e o acórdão do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro (TJRJ) proferidos na ação, e determinou o encaminhamento do processo para a Justiça Federal no Rio. Na ação civil pública, ajuizada contra algumas operadoras de planos de saúde, o MPRJ alega que, ao negarem cobertura em situações de urgência e emergência com base na Resolução do Consu, elas estariam infringindo a  Lei 9.656/1998 , segundo a qual, passadas 24 horas da contratação do plano, seria obrigatória a cobertura emergencial. De acordo com a resolução,

Plano de saúde deve cobrir tratamento de doença ainda que o procedimento não seja previsto pela ANS

Um beneficiário de plano de saúde acionou a Justiça Federal a fim de garantir a cobertura da realização de tratamento cirúrgico para epilepsia com a colocação de estimulador de nervo vago. O procedimento foi negado pela operadora do plano com a justificativa de que o tratamento é ineficaz na maioria dos casos. A 6ª Turma do TRF1 entendeu que cabe somente ao médico do paciente estabelecer o tratamento para curar ou amenizar os efeitos da doença, sendo dever do plano a garantia de que o segurado receba o tratamento adequado e necessário para a saúde do cliente. Segundo o relator, desembargador federal Jirair Aram Meguerian, a própria junta médica a serviço do plano de saúde “ reconhece que a terapia de implantação de estímulo de nervo vago trará benefícios para o autor, embora não esteja prevista pela ANS ou pelo plano de saúde ”. Nesses termos, o Colegiado decidiu que o requerente tem direito à cobertura do tratamento por neuroestimulação, mesmo que este não conste no rol de procediment

Para julgamento de repetitivo, STJ suspende ações sobre custeio de cirurgia plástica por plano de saúde após bariátrica

  A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) vai decidir, sob o rito dos recursos especiais​ repetitivos, se os planos de saúde são obrigados a custear operações plásticas após a realização da cirurgia bariátrica.​ Para a definição da controvérsia – cadastrada sob o número  1.069  na página de repetitivos do STJ –, a seção determinou a suspensão nacional do processamento de todas as ações pendentes, individuais ou coletivas, que tratem do tema. Está fora da suspensão a concessão de tutelas provisórias de urgência, quando presentes os requisitos para o deferimento. Na decisão de afetação, o relator dos recursos, ministro Villas Bôas Cueva, destacou que existe um número expressivo de processos que tratam do mesmo tema, nos quais se discute, sobretudo, se a cirurgia plástica pós-bariátrica tem finalidade reparadora ou meramente estética. O relator lembrou que, inclusive, os Tribunais de Justiça de São Paulo e do Rio de Janeiro já aprovaram súmulas sobre o assunto. Segundo o min

Pandemia não justifica recusa de Estado em realizar cirurgia, decide Justiça paulista

    A 1ª Câmara de Direito Público do Tribunal de Justiça de São Paulo negou pedido da Fazenda Pública de São Paulo para suspender, em razão da pandemia da Covid-19, cirurgia de colocação de prótese no quadril de paciente. O autor, portador de doença grave e incapacitante, sem capacidade financeira para arcar com os custos da cirurgia indicada, teve tutela de urgência deferida em primeira instância. O Estado deverá realizar o procedimento no prazo de 10 dias, sob pena de multa diária. Para o desembargador Afonso Faro Jr, relator do recurso, saúde é responsabilidade de todos os níveis de governo, ou seja, do Município, do Estado-membro e da União, solidariamente. “ Como o paciente não tem recursos para custear o procedimento, que é essencial para preservar sua vida e saúde, compete à coletividade suprir tal necessidade, garantindo o efetivo atendimento ao mandamento constitucional .”, escreveu.   O magistrado destacou que o município de Paulínia, onde a cirurgia deverá ser realiza

Ex-empregado mantido no plano de saúde por mais de dez anos após a demissão não poderá ser excluído

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) confirmou acórdão do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro (TJRJ) que determinou que um ex-empregado desligado há mais de dez anos e sua esposa sejam mantidos em plano de saúde originalmente contratado pela empresa. Embora seja de dois anos o tempo máximo de permanência do empregado demitido no plano coletivo – como previsto no artigo 30,  parágrafo 1º , da Lei 9.656/1998 –, o ex-empregador manteve o casal no plano de assistência por mais de uma década, tendo os beneficiários assumido o pagamento integral. Para o colegiado, o longo tempo de permanência no plano despertou nos beneficiários a confiança de que não perderiam a assistência de saúde, de modo que a sua exclusão neste momento, passada uma década do desligamento profissional e quando eles já estão com idade avançada, violaria o princípio da boa-fé objetiva. De acordo com o processo, em razão do contrato de trabalho, o ex-funcionário era beneficiário, com sua esposa, do plan

IAMSPE deverá arcar com tratamento imunoterápico de paciente com câncer em estágio avançado

  A 2ª Vara Cível Federal de São Paulo/SP deferiu liminar determinando que o Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual de São Paulo (IAMSPE) proceda ao tratamento e forneça os medicamentos para a realização de imunoterapia a um paciente com câncer em estágio avançado. A decisão, proferida em 5/10, é da juíza federal Rosana Ferri. O autor da ação alegou ser portador de melanoma metástico de sítio primário indefinido e que, após erro inicial de diagnóstico e de tratamento teve um severo comprometimento de seu estado de saúde geral. Narrou que o médico responsável interrompeu o tratamento convencional (de alta toxidade) em virtude de sua idade e por possuir comorbidades. O paciente informou que que a única opção de tratamento capaz de combater as complicações da doença e continuar a combater os focos tumorais, seria o uso da imunoterapia (menos tóxica). Assegurou, também, que os medicamentos prescritos encontram-se devidamente registrados na Anvisa e a incorporação da i

Plano de saúde indenizará paciente por demora em autorização de procedimento

Espera de 30 horas resultou em amputação da perna.    A 1ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo condenou operadora de plano de saúde a indenizar, por danos morais e estéticos, homem que teve membro inferior amputado por demora na autorização do procedimento de reparação. As indenizações foram fixadas em R$ 25 mil cada, totalizando R$ 50 mil.  De acordo com os autos, o autor foi vítima de atropelamento e levado a hospital fora da rede conveniada da operadora, onde precisou esperar cerca de 14 horas até a transferência para unidade indicada pelo plano de saúde. Já no segundo hospital, o cirurgião vascular apontou a necessidade de transferência a um terceiro estabelecimento, o que foi feito apenas 15 horas depois. Ao chegar no hospital, devido aos ferimentos graves, teve o membro inferior amputado.  “ O que, enfim, se constata, é que o autor passou cerca de trinta horas pelejando para ver realizado procedimento cirúrgico de emergência, sob risco de sequelas

Beneficiários conseguem a chance de preservar carência após encerramento unilateral do plano de saúde

Após a resilição unilateral do contrato de plano de saúde coletivo por parte da operadora – e sem notificação –, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) deu provimento ao recurso de dois beneficiários para que eles possam requerer a portabilidade de carência. Dessa forma, eles podem contratar outro plano de saúde, observado o prazo de permanência no anterior, sem o cumprimento de novos períodos de carência ou de cobertura parcial temporária, e sem custo adicional para o exercício do direito à portabilidade. O recurso teve origem em ação de indenização por danos morais ajuizada por dois menores, representados pelo pai, contra a operadora e a administradora do plano de saúde coletivo por adesão, em razão da resilição unilateral do contrato sem a notificação prévia. Em primeiro grau, as empresas foram condenadas a oferecer aos menores, no prazo de 30 dias, um plano de saúde individual, sem carência, devendo mantê-los no plano anterior até o cumprimento da obrigação. Elas ta

Justiça Federal determina que plano de saúde da CAIXA autorize procedimento cirúrgico não previsto em rol da ANS

Paciente possui idade avançada e não pode se submeter a cirurgia cardíaca convencional para substituição da válvula aórtica A Primeira Turma do Tribunal Regional Federal da 3ª Região (TRF3) determinou, em tutela provisória de urgência, que o plano “Saúde Caixa” libere a uma beneficiária o implante por cateter de bioprótese valvar aórtica (TAVI), procedimento médico que não consta do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).   Segundo as informações do processo, a mulher possui 78 anos de idade e não pode se submeter a cirurgia cardíaca convencional, em decorrência do seu estado de saúde. Por isso, a equipe médica responsável concluiu pela necessidade da realização do TAVI.  Inicialmente, a 24ª Vara Cível de São Paulo havia negado o pedido. Após a decisão, a beneficiária recorreu ao TRF3, requerendo a autorização para a realização do procedimento cirúrgico.   Ao analisar o recurso, o relator do processo, desembargador federal Hélio Nogueira, deferiu o pedido. Para o magistrado

Hospital é condenado a indenizar por falha que resultou em morte de paciente

  Família receberá reparação por danos morais e pensão mensal.   A 4ª Vara Cível da Comarca de Santos condenou hospital particular a indenizar por falha na prestação de serviço que resultou em óbito de paciente. Como o homem era responsável pelo sustento da família, o hospital deverá pagar uma pensão mensal no valor de um salário mínimo à esposa, até a data em que o marido completaria 65 anos de idade, e ao filho, até seus 24 anos – na época dos fatos com apenas seis meses de idade. Cada um deles também receberá indenização de R$ 100 mil por danos morais. Consta nos autos que, logo após enfartar, o paciente foi encaminhado à Unidade de Tratamento Intensivo (UTI), onde permaneceu por alguns dias e foi liberado. No entanto, foi constatado em prova pericial que o homem estava recebendo apenas a metade da dose diária de medicamento recomendado para recém-infartados. De acordo com o juiz Frederico dos Santos Messias, “ o perito foi categórico ao concluir que o óbito do paciente guarda estre

Justiça anula cláusula de reajuste abusiva em plano de saúde empresarial

  Supostamente coletivo, contrato tem apenas quatro beneficiários.   A 42ª Vara Cível da Capital anulou cláusula de reajuste de plano de saúde empresarial, determinando que sejam observados os índices estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde (ANS), sob pena de pagamento de multa diária de R$ 2 mil. O plano também deverá restituir ao autor da ação os valores pagos indevidamente nos últimos três anos, corrigidos monetariamente. De acordo com autos, o contrato em questão seria de caráter empresarial, mas para apenas quatro pessoas. Por ser empresarial, o reajuste anual não precisa seguir limites impostos pela ANS, chegando, no caso específico do processo, a ser mais de 50% superior ao definido pela Agência, sem qualquer justificativa apresentada pelo plano. “ Note-se que não se trata de um reajuste qualquer. Cuida-se de majoração no valor de mensalidade em muito superior a qualquer índice inflacionário ”, afirmou o juiz André Augusto Salvador Bezerra. " Não se pode desconsiderar

Estado terá de fornecer medicamento a paciente com fibrose pulmonar

  A União Federal, o Estado de São Paulo e o Município de Jaú/SP estão obrigados a fornecer o medicamento Pirfenidona 267mg a uma paciente diagnosticada com fibrose pulmonar idiopática, em quantidade suficiente para o uso regular descrito pelo perito, desde que munida de prescrição médica. A sentença, do dia 28/8, foi proferida pelo juiz federal Samuel de Castro Barbosa Melo, da 1a Vara Federal de Jaú/SP. A autora da ação argumentou que a moléstia, caso não seja atacada pela medicação, impõe-lhe sofrimento e risco de morte. Alegou que recebe pensão por morte de aproximadamente R$ 5 mil, valor insuficiente para a aquisição do medicamento que pode custar em torno de R$ 52 mil ao ano. Além disso, informou que é pessoa com deficiência, decorrente de um aneurisma cerebral. A fibrose pulmonar idiopática é uma doença rara, em que ocorre a cicatrização do tecido pulmonar, com espessamento e rigidez. A destruição da unidade alveolar e a sua substituição por fibrose (cicatriz) dificultam as troc

Inadimplência por mais de 60 dias não desonera consumidor das mensalidades do plano de saúde

  ​​ O  consumidor que não deseja mais a continuidade do contrato de plano de saúde deve notificar a operadora de forma inequívoca, pois a simples interrupção do pagamento por 60 dias não gera o cancelamento automático do contrato, nem o desonera do pagamento das parcelas que vencerem após esse prazo. Com esse entendimento, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), por unanimidade, negou provimento ao recurso de um consumidor que contestava a cobrança das parcelas vencidas após 60 dias da interrupção dos pagamentos. O ministro Villas Bôas Cueva, relator do recurso interposto pelo consumidor, entendeu ser indispensável a comunicação à operadora do plano de saúde, de forma inequívoca, de que não há mais interesse na prestação do serviço, pois a mera vontade de rescindir o contrato não pode ser presumida. Novo ende​reço O consumidor contratou o plano em maio de 2009, no entanto, dois meses depois, mudou-se para outra cidade. Ele notificou à operadora a sua mudança e simplesm