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Plano de saúde deve cobrir tratamento de doença ainda que o procedimento não seja previsto pela ANS

Um beneficiário de plano de saúde acionou a Justiça Federal a fim de garantir a cobertura da realização de tratamento cirúrgico para epilepsia com a colocação de estimulador de nervo vago. O procedimento foi negado pela operadora do plano com a justificativa de que o tratamento é ineficaz na maioria dos casos.

A 6ª Turma do TRF1 entendeu que cabe somente ao médico do paciente estabelecer o tratamento para curar ou amenizar os efeitos da doença, sendo dever do plano a garantia de que o segurado receba o tratamento adequado e necessário para a saúde do cliente.

Segundo o relator, desembargador federal Jirair Aram Meguerian, a própria junta médica a serviço do plano de saúde “reconhece que a terapia de implantação de estímulo de nervo vago trará benefícios para o autor, embora não esteja prevista pela ANS ou pelo plano de saúde”.

Nesses termos, o Colegiado decidiu que o requerente tem direito à cobertura do tratamento por neuroestimulação, mesmo que este não conste no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS), sendo incabível que o plano negue tratamento à doença que não esteja excluída do contrato.

Processo: 0021376-69.2013.4.01.3800

FONTE: TRF da 1a. Região

NOTA DO EDITOR:  A questão ainda está longe de ser pacificada acerca da natureza do rol de procedimentos da ANS. O STJ oscila entre entendê-lo como taxativo ou exemplificativo. 

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