Pular para o conteúdo principal

Postagens

Mostrando postagens de Março, 2017

Aposentado não tem direito de permanecer em plano de saúde custeado integralmente pela empresa

A manutenção de ex-empregados aposentados ou demitidos sem justa causa em planos de saúde coletivos é permitida nos casos em que o trabalhador contribuiu regularmente com o plano durante o período de vigência do contrato de trabalho. Não fazem parte do caráter contributivo os pagamentos realizados a título de coparticipação em consultas e procedimentos médicos. O entendimento foi aplicado pela Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) para negar pedido de aposentada que, após demissão sem justa causa, buscava permanecer no plano empresarial com a assunção dos pagamentos mensais. A decisão foi unânime. Na ação, a autora alegou que exerceu sua atividade profissional no banco Bradesco a partir de 1980 e, desde sua contratação, passou a participar como associada do plano destinado à cobertura de despesas médicas e hospitalares custeado integralmente pela empresa. Ela aposentou-se em 1º de agosto de 2013 e, logo depois, em dezembro, foi demitida sem justa causa. Benefício trabal…

Medicamento importado para hepatite crônica C deve ser fornecido por plano de saúde

Apesar de a Lei 9.656/98 permitir a exclusão contratual de cobertura para medicamentos importados e aqueles utilizados em tratamento domiciliar, os ministros da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) afirmaram que o Código de Defesa do Consumidor é que deve ser aplicado na análise de questões que envolvem os planos de saúde. Assim, se o contrato de seguro de saúde prevê a cobertura do tratamento de doença crônica que acomete o paciente, são abusivas as cláusulas contratuais que limitam seu direito ao tratamento contratado. Com base nesse entendimento, o colegiado decidiu que o medicamento importado (mas já registrado pela Anvisa) Olysio Simeprevir 150mg, utilizado no tratamento de hepatite crônica C, deve ser fornecido por plano de saúde para uso domiciliar. O caso envolveu paciente de 61 anos de idade, portadora de hepatite viral crônica C, cujo plano de saúde se negava a custear ou reembolsar o valor gasto com o tratamento que utiliza o medicamento. A operadora do pla…

Portabilidade de carências é discutida em Comitê de Regulação da ANS

Portabilidade de carências foi o tema da 1ª Reunião do Comitê de Regulação da Estrutura dos Produtos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), realizada no dia 17/03, no Rio de Janeiro. A diretora de Normas e Habilitação dos Produtos explicou aos cerca de 80 representantes de operadoras e de entidades do setor presentes o motivo da escolha do tema: “A portabilidade faz parte de nossa agenda regulatória, estimula a concorrência e o direito do consumidor de mudar de plano de saúde sem iniciar novos períodos de carência. Está relacionada à satisfação do consumidor, à qualidade e sustentabilidade da saúde suplementar”. O coordenador de Mobilidade entre Produtos, Bruno Ipiranga, apresentou o histórico de criação da portabilidade na saúde suplementar, incluindo o Guia de Planos, ferramenta disponibilizada no portal da ANS para ajudar o beneficiário na escolha do seu novo plano de saúde. Com o retrospecto a Agência espera estimular os participantes do Comitê a colaborarem para a criaç…

Exclusão de cobertura para lente em cirurgia de catarata nos contratos antigos não gera dano moral coletivo

Não gera dano moral coletivo o reconhecimento, em ação civil pública, de que é abusiva a cláusula de plano de saúde que exclui cobertura de lentes intraoculares para cirurgia de catarata (facectomia) em contratos anteriores à edição da Lei 9.656/98. O entendimento é da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça ao julgar recurso do Ministério Público Federal (MPF) contra a Golden Cross Assistência Internacional de Saúde e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Na sentença, o magistrado decidiu que não pode ser considerada ilegal uma conduta que antes era permitida por lei, pois “somente com o advento da Lei 9.656/98 as próteses (lentes intraoculares), quando não destinadas a fins estéticos, passaram obrigatoriamente a ser cobertas pelos planos de saúde”. Também ficou definido que não havia omissão da ANS quanto ao dever de fiscalização. O Tribunal Regional Federal da 3ª Região, no entanto, reconheceu a exclusão como abusiva e condenou a Golden Cross a ressarcir as despesa…

Cláusula que aciona coparticipação em plano de saúde é válida

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) acolheu recurso da Unimed e reverteu uma condenação de pagamento de danos morais porque a operadora de plano de saúde acionou cláusula de coparticipação no custeio de uma internação psiquiátrica superior a 30 dias. O entendimento de primeira e segunda instância é que, apesar da previsão legal (artigo 16 da Lei 9.656/98), a cláusula seria abusiva, por restringir o período de internação. A Unimed foi condenada a manter a internação, além de pagar danos morais à titular do plano. A paciente invocou o artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor (CDC), que considera nula cláusula contratual que restringe direito ou obrigação fundamental inerente ao contrato. O Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro (TJRJ), ao analisar o caso, mencionou a Súmula 302 do STJ, que considera abusiva cláusula contratual que limita os dias de internação hospitalar. Mas, para os ministros da Terceira Turma, o caso tem uma particularidade que é a previsão expre…

Negado pedido de fornecimento de medicamento de altíssimo custo

Primeiro ano de tratamento superaria R$ 2,3 milhões.
O juiz Cassio Ortega de Andrade, da 3ª Vara Cível de Ribeirão Preto, negou pedido de fornecimento de medicamento a portador de doença degenerativa sob o fundamento de que o remédio – que não consta do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), mas foi aprovado por órgão de controle nos EUA – tem custo altíssimo, o que poderia inviabilizar o funcionamento da empresa e o atendimento aos demais clientes.
Ao analisar o pedido, o juiz afirmou que o custo do tratamento, no primeiro ano, superaria US$ 750 mil (mais de R$ 2,3 milhões), reduzindo-se a US$ 375 mil nos anos subsequentes – aproximadamente R$ 1,1 milhão. “Assim sendo, a ‘efetividade’ pretendida, uma vez inviável a continuidade do plano, restringir-se-ia ao autor da ação. Raciocínio em contrário, impondo-se à ré que custeasse absolutamente todos os medicamentos/tratamentos prescritos pelos profissionais médicos, independentemente do seu custo, repercutiria inarredavelmen…

Cláusula que exclui cobertura de prótese é abusiva

O juiz da 4a. Vara Cível da Comarca da Capital do Estado de São Paulo julgou procedente ação judicial movida por beneficiário de plano de saúde que teve negada a cobertura para implantação de prótese de quadril. 
Na sentença, o magistrado destacou que "com efeito, em que pese à possibilidade de o contrato firmado entre as partes estabelecer cláusulas limitativas da cobertura, tais restrições devem ser interpretadas de modo a não ameaçar o próprio objeto do contrato ou o seu equilíbrio.
A relação estabelecida entre as partes é de consumo, pois a ré presta serviço remunerado de assistência à saúde para o autor (destinatário final do serviço), tendo aplicação às normas do Código de Defesa do Consumidor."
A apólice do Autor era anterior à Lei nº 9.656/98 e contém cláusula com exclusão para cobertura de próteses e órteses. A Bradesco Saúde alegou que tal exclusão expressa era legal e não caracterizava qualquer abusividade ou ilegalidade.
Porém, há que se destacar que a exclusão n…

Empresa de saúde é condenada em R$ 20 mil por gerar clima de pânico a parturiente

A 1ª Câmara Civil do TJSC fixou em R$ 20 mil o montante que uma empresa de saúde deverá pagar a uma mulher, a título de indenização por danos morais, após submetê-la a situação de estresse às vésperas do parto de seu filho. A gestante, com a bolsa rompida, procurou hospital conveniado a seu plano para iniciar os procedimentos do parto. No local, contudo, foi advertida que faltavam ainda cinco dias para completar o período de carência e que os serviços poderiam ser cobrados. Ela estava no oitavo mês de gestação, tinha uma toalha entre as pernas e sofria perda de líquido e sangue, mas nem assim foi atendida ou submetida a triagem para atestar sua situação. Ao cientificar-se dos valores e reconhecer que não poderia suportá-los, teve de dirigir-se para outro estabelecimento de saúde e lá ter seu filho pelo Sistema Único de Saúde (SUS). A empresa de saúde, em sua defesa, tentou eximir-se de responsabilidades e alegou que não houve negativa de internação, mas simples opção da demandante em bu…

Reajuste de plano de saúde por idade é válido desde que previsto em contrato e em percentual razoável

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu pela legitimidade dos reajustes de mensalidade dos planos de saúde conforme a faixa etária do usuário, desde que haja previsão contratual e que os percentuais sejam razoáveis. A decisão se deu em julgamento de recurso repetitivo (Tema 952). A tese aprovada pelos ministros foi a seguinte: “O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.” Subsídio cruzado De acordo com o relator do caso, ministro Villas Bôas Cueva, os reajustes, nessas circunstâncias, são previamente pactuados, e os percentuais são acompanhados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS…