Cláusula que aciona coparticipação em plano de saúde é válida

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) acolheu recurso da Unimed e reverteu uma condenação de pagamento de danos morais porque a operadora de plano de saúde acionou cláusula de coparticipação no custeio de uma internação psiquiátrica superior a 30 dias.

O entendimento de primeira e segunda instância é que, apesar da previsão legal (artigo 16 da Lei 9.656/98), a cláusula seria abusiva, por restringir o período de internação. A Unimed foi condenada a manter a internação, além de pagar danos morais à titular do plano.

A paciente invocou o artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor (CDC), que considera nula cláusula contratual que restringe direito ou obrigação fundamental inerente ao contrato.

O Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro (TJRJ), ao analisar o caso, mencionou a Súmula 302 do STJ, que considera abusiva cláusula contratual que limita os dias de internação hospitalar. Mas, para os ministros da Terceira Turma, o caso tem uma particularidade que é a previsão expressa de quando a cláusula de coparticipação é acionada.

Previsão expressa

Para a ministra relatora do recurso, Nancy Andrighi, a Unimed não cometeu qualquer infração contratual que justifique sua condenação. A magistrada explicou que o acórdão do TJRJ está em desacordo com o entendimento da Terceira Turma, que considera legítima a cláusula de coparticipação quando previamente expressa.

Nos casos em que há previsão contratual, a cláusula que aciona a coparticipação é válida. Segundo a ministra, o dispositivo é destinado à manutenção do equilíbrio entre as prestações e contraprestações que envolvem a gestão dos custos dos contratos de planos de saúde.

A ministra lembrou que o particular que busca um plano com essas condições tem ciência das restrições e dos benefícios.

“É bem verdade que quem opta pela modalidade de coparticipação gasta menos na mensalidade quando comparado a um plano tradicional, e deve ter ciência de que arcará, conforme o contrato de seguro de saúde escolhido, com parte do pagamento em caso de utilização da cobertura”, afirmou.

Os ministros concordaram com o argumento da Unimed de que o caso não era de limitação de internação, mas sim de mensalidade com coparticipação, devido à escolha da consumidora por pagar uma prestação mais barata.

Leia o acórdão proferido no julgamento do Recurso Especial nº 1.635.626.

FONTE: STJ

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