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Cláusula que exclui cobertura de prótese é abusiva


O juiz da 4a. Vara Cível da Comarca da Capital do Estado de São Paulo julgou procedente ação judicial movida por beneficiário de plano de saúde que teve negada a cobertura para implantação de prótese de quadril. 

Na sentença, o magistrado destacou que "com efeito, em que pese à possibilidade de o contrato firmado entre as partes estabelecer cláusulas limitativas da cobertura, tais restrições devem ser interpretadas de modo a não ameaçar o próprio objeto do contrato ou o seu equilíbrio.

A relação estabelecida entre as partes é de consumo, pois a ré presta serviço remunerado de assistência à saúde para o autor (destinatário final do serviço), tendo aplicação às normas do Código de Defesa do Consumidor."

A apólice do Autor era anterior à Lei nº 9.656/98 e contém cláusula com exclusão para cobertura de próteses e órteses. A Bradesco Saúde alegou que tal exclusão expressa era legal e não caracterizava qualquer abusividade ou ilegalidade.

Porém, há que se destacar que a exclusão não pode prevalecer sobre o tratamento adequado da moléstia desde que haja indicação médica clara para o tratamento, incluindo a colocação da prótese.

Nesse sentido, o juiz Rodrigo Cesar Fernandes Marinho concluiu:

"Assim, considerando que os tratamentos realizados encontram respaldo em prescrição médica, não se pode admitir a negativa apresentada, mormente porque a glosa se deu com base, em tese, em cláusula de contrato padrão redigida sem clareza e de forma não precisa que não possibilita a sua compreensão."

A ação foi julgada procedente e a tutela de urgência tornada definitiva. Cabe recurso da sentença.

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