Pular para o conteúdo principal

Cláusula que exclui cobertura de prótese é abusiva


O juiz da 4a. Vara Cível da Comarca da Capital do Estado de São Paulo julgou procedente ação judicial movida por beneficiário de plano de saúde que teve negada a cobertura para implantação de prótese de quadril. 

Na sentença, o magistrado destacou que "com efeito, em que pese à possibilidade de o contrato firmado entre as partes estabelecer cláusulas limitativas da cobertura, tais restrições devem ser interpretadas de modo a não ameaçar o próprio objeto do contrato ou o seu equilíbrio.

A relação estabelecida entre as partes é de consumo, pois a ré presta serviço remunerado de assistência à saúde para o autor (destinatário final do serviço), tendo aplicação às normas do Código de Defesa do Consumidor."

A apólice do Autor era anterior à Lei nº 9.656/98 e contém cláusula com exclusão para cobertura de próteses e órteses. A Bradesco Saúde alegou que tal exclusão expressa era legal e não caracterizava qualquer abusividade ou ilegalidade.

Porém, há que se destacar que a exclusão não pode prevalecer sobre o tratamento adequado da moléstia desde que haja indicação médica clara para o tratamento, incluindo a colocação da prótese.

Nesse sentido, o juiz Rodrigo Cesar Fernandes Marinho concluiu:

"Assim, considerando que os tratamentos realizados encontram respaldo em prescrição médica, não se pode admitir a negativa apresentada, mormente porque a glosa se deu com base, em tese, em cláusula de contrato padrão redigida sem clareza e de forma não precisa que não possibilita a sua compreensão."

A ação foi julgada procedente e a tutela de urgência tornada definitiva. Cabe recurso da sentença.

Comentários

Postagens mais visitadas deste blog

Operadora não pode rescindir sem motivo plano de saúde coletivo com menos de 30 usuários

A Quarta Turma consolidou o entendimento entre os colegiados de direito privado do Superior Tribunal de Justiça (STJ) ao estabelecer que as operadoras de planos privados de saúde não podem rescindir unilateralmente e sem motivo idôneo os contratos coletivos com menos de 30 beneficiários. Ao negar provimento ao recurso especial de uma operadora, o colegiado consignou que, nessa hipótese, as bases atuariais são semelhantes às das modalidades individual ou familiar, em que há maior vulnerabilidade do consumidor. O caso julgado pelo STJ teve origem em ação ajuizada por uma empresa contábil após a operadora do plano rescindir unilateralmente o contrato coletivo firmado em 1994 e que contemplava apenas cinco beneficiários, todos com idade superior a 60 anos. Em primeiro e segundo graus, a Justiça de São Paulo julgou a ação procedente e manteve vigente o contrato. Três espécies A relatora do recurso no STJ, ministra Isabel Gallotti, explicou que a  Lei 9.656/1998  distinguiu três

Negativa de internar paciente com sintomas de Covid-19 gera dever de indenizar

  Plano de saúde não atendeu à solicitação médica. A 1ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo condenou operadora de plano de saúde a indenizar por danos morais paciente cuja internação por suspeita de Covid-19 foi negada. Em votação unânime, a reparação foi fixada em R$ 10 mil e a ré deve arcar com os custos da internação em rede particular. De acordo com os autos, após apresentar sintomas do novo coronavírus, o paciente solicitou ao convênio médico autorização e cobertura para a internação hospitalar em caráter de urgência, conforme prescrição médica, mas o pedido foi negado. A empresa alega que a internação pleiteada era impertinente num primeiro momento, pois o autor não apresentava os principais sintomas da doença. Para a desembargadora Christine Santini, relatora da apelação, existindo expressa recomendação médica para a internação hospitalar, não compete à operadora analisar o quadro clínico do autor. " É pacífico o entendimento de que compete ao médi

O direito de permanência em plano de saúde para aposentados e demitidos sem justa causa

  A   Constituição Federal de 1988 estabelece que a saúde é direito de todos e dever do Estado. Para cumprir o mandamento constitucional, o poder público pode prestar os serviços diretamente ou por meio de terceiros, inclusive de pessoas físicas ou jurídicas de direito privado. Nesse contexto, os planos e seguros de saúde proporcionam aos seus beneficiários a possibilidade de ter um atendimento, em geral, mais rápido e com mais qualidade do que o oferecido em instituições públicas, normalmente sobrecarregadas. Com a finalidade de proporcionar saúde a seus empregados e atrair novos colaboradores, órgãos públicos e empresas privadas incluem em seu plano de benefícios a oportunidade de contratação de plano ou seguro de saúde subsidiado. Muitas controvérsias jurídicas advêm dessa relação operadora-empregador-empregado – entre elas, as discussões sobre o direito de trabalhadores demitidos ou aposentados permanecerem no plano de assistência à saúde. Não raras vezes, o tema do direito de