A degeneração macular relacionada com a idade (DMRI) é uma
doença degenerativa e progressiva que acomete a área central da retina
(mácula), levando invariavelmente à perda da visão central. A DMRI é a
principal causa de cegueira irreversível após os 50 anos de idade nos países
desenvolvidos. Estudos internacionais apontam para uma incidência e prevalência
crescentes após esta faixa etária com cerca de 30% da população com mais de 75
anos apresentando a doença. O aumento da idade é o principal fator de risco.
Apesar da gravidade da doença, há um Protocolo Clínico e Diretrizes
Terapêuticas (PCDT), aprovado pelo Ministério da Saúde e publicado no Relatório
de Recomendação nº 308, de setembro de 2017. A importância do PCDT é a
incorporação de tecnologias em saúde no âmbito do SUS, como previsto na Lei nº 12.401, de 28 de abril de 2011.
Em outras palavras,
o tratamento está disponível no SUS, mas também consta do rol de procedimentos
de cobertura obrigatória da ANS. Desta feita, havendo indicação médica para o
tratamento da DMRI, os planos de saúde são obrigados a dar cobertura na
amplitude definida pelo médico assistente. Assim, se o médico prescreve 3
aplicações de medicação para o tratamento, não cabe ao plano de saúde
restringir o número de aplicações alegando que está seguindo Diretriz da ANS.
O Tribunal de Justiça
de São Paulo tem diversos julgados determinando aos planos de saúde a cobertura
do tratamento de DMRI na forma prescrita pelo médico assistente, que é a pessoa
responsável pelo tratamento do paciente.
Em caso de negativa
de cobertura, o caminho é recorrer ao Judiciário.