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A DMRI e a cobertura de tratamento pelos planos de saúde


A degeneração macular relacionada com a idade (DMRI) é uma doença degenerativa e progressiva que acomete a área central da retina (mácula), levando invariavelmente à perda da visão central. A DMRI é a principal causa de cegueira irreversível após os 50 anos de idade nos países desenvolvidos. Estudos internacionais apontam para uma incidência e prevalência crescentes após esta faixa etária com cerca de 30% da população com mais de 75 anos apresentando a doença. O aumento da idade é o principal fator de risco.

Apesar da gravidade da doença, há um Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT), aprovado pelo Ministério da Saúde e publicado no Relatório de Recomendação nº 308, de setembro de 2017. A importância do PCDT é a incorporação de tecnologias em saúde no âmbito do SUS, como previsto na Lei nº 12.401, de 28 de abril de 2011.

Em outras palavras, o tratamento está disponível no SUS, mas também consta do rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS. Desta feita, havendo indicação médica para o tratamento da DMRI, os planos de saúde são obrigados a dar cobertura na amplitude definida pelo médico assistente. Assim, se o médico prescreve 3 aplicações de medicação para o tratamento, não cabe ao plano de saúde restringir o número de aplicações alegando que está seguindo Diretriz da ANS.

O Tribunal de Justiça de São Paulo tem diversos julgados determinando aos planos de saúde a cobertura do tratamento de DMRI na forma prescrita pelo médico assistente, que é a pessoa responsável pelo tratamento do paciente.

Em caso de negativa de cobertura, o caminho é recorrer ao Judiciário.

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