Pular para o conteúdo principal

A DMRI e a cobertura de tratamento pelos planos de saúde


A degeneração macular relacionada com a idade (DMRI) é uma doença degenerativa e progressiva que acomete a área central da retina (mácula), levando invariavelmente à perda da visão central. A DMRI é a principal causa de cegueira irreversível após os 50 anos de idade nos países desenvolvidos. Estudos internacionais apontam para uma incidência e prevalência crescentes após esta faixa etária com cerca de 30% da população com mais de 75 anos apresentando a doença. O aumento da idade é o principal fator de risco.

Apesar da gravidade da doença, há um Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT), aprovado pelo Ministério da Saúde e publicado no Relatório de Recomendação nº 308, de setembro de 2017. A importância do PCDT é a incorporação de tecnologias em saúde no âmbito do SUS, como previsto na Lei nº 12.401, de 28 de abril de 2011.

Em outras palavras, o tratamento está disponível no SUS, mas também consta do rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS. Desta feita, havendo indicação médica para o tratamento da DMRI, os planos de saúde são obrigados a dar cobertura na amplitude definida pelo médico assistente. Assim, se o médico prescreve 3 aplicações de medicação para o tratamento, não cabe ao plano de saúde restringir o número de aplicações alegando que está seguindo Diretriz da ANS.

O Tribunal de Justiça de São Paulo tem diversos julgados determinando aos planos de saúde a cobertura do tratamento de DMRI na forma prescrita pelo médico assistente, que é a pessoa responsável pelo tratamento do paciente.

Em caso de negativa de cobertura, o caminho é recorrer ao Judiciário.

Marcadores:

Comentários

Postar um comentário

Postagens mais visitadas deste blog

Operadora não pode rescindir sem motivo plano de saúde coletivo com menos de 30 usuários

A Quarta Turma consolidou o entendimento entre os colegiados de direito privado do Superior Tribunal de Justiça (STJ) ao estabelecer que as operadoras de planos privados de saúde não podem rescindir unilateralmente e sem motivo idôneo os contratos coletivos com menos de 30 beneficiários. Ao negar provimento ao recurso especial de uma operadora, o colegiado consignou que, nessa hipótese, as bases atuariais são semelhantes às das modalidades individual ou familiar, em que há maior vulnerabilidade do consumidor. O caso julgado pelo STJ teve origem em ação ajuizada por uma empresa contábil após a operadora do plano rescindir unilateralmente o contrato coletivo firmado em 1994 e que contemplava apenas cinco beneficiários, todos com idade superior a 60 anos. Em primeiro e segundo graus, a Justiça de São Paulo julgou a ação procedente e manteve vigente o contrato. Três espécies A relatora do recurso no STJ, ministra Isabel Gallotti, explicou que a  Lei 9.656/1998  distinguiu três
Postar um comentário
Leia mais

Terceira Turma do STJ manda plano custear remédio sem registro na Anvisa, mas com importação autorizada

  Ao fazer a distinção ( distinguishing ) entre o caso sob análise e o  Tema 990  dos recursos repetitivos, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) determinou que uma operadora de plano de saúde arque com a importação do  medicamento Thiotepa/Tepadina, para tratamento de câncer, o qual, apesar de ainda não ser registrado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), teve a importação autorizada em caráter excepcional pela própria agência. Para o colegiado, ainda que a importação excepcional não substitua o registro do medicamento, a autorização dada pela Anvisa evidencia a segurança sanitária do fármaco, pois pressupõe que houve a análise da autarquia em relação à sua validade e eficácia. De acordo com a tese firmada no ano passado pela Segunda Seção, ao julgar o Tema 990, as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela Anvisa. O pedido de fornecimento do medicamento – prescrito pelo médico da beneficiária do plano
Postar um comentário
Leia mais

O direito de permanência em plano de saúde para aposentados e demitidos sem justa causa

  A   Constituição Federal de 1988 estabelece que a saúde é direito de todos e dever do Estado. Para cumprir o mandamento constitucional, o poder público pode prestar os serviços diretamente ou por meio de terceiros, inclusive de pessoas físicas ou jurídicas de direito privado. Nesse contexto, os planos e seguros de saúde proporcionam aos seus beneficiários a possibilidade de ter um atendimento, em geral, mais rápido e com mais qualidade do que o oferecido em instituições públicas, normalmente sobrecarregadas. Com a finalidade de proporcionar saúde a seus empregados e atrair novos colaboradores, órgãos públicos e empresas privadas incluem em seu plano de benefícios a oportunidade de contratação de plano ou seguro de saúde subsidiado. Muitas controvérsias jurídicas advêm dessa relação operadora-empregador-empregado – entre elas, as discussões sobre o direito de trabalhadores demitidos ou aposentados permanecerem no plano de assistência à saúde. Não raras vezes, o tema do direito de
Postar um comentário
Leia mais