Por maioria, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que operadora de plano de saúde deve fornecer cobertura de internação domiciliar à paciente enferma e portadora de Mal de Parkinson, uma vez que este seria o único meio pelo qual a beneficiária de 81 anos conseguiria uma sobrevida saudável. Para o colegiado, diante das circunstâncias fáticas, é legítima a expectativa da recorrente de receber o tratamento conforme a prescrição do neurologista.
Beneficiária do plano de saúde desde 1984, a recorrente recebeu orientação médica para home care diante da piora do seu quadro de saúde, agravado pela doença de Parkinson, com a apresentação de gastrostomia, dieta enteral, aspiração pulmonar e imobilismo. A operadora negou o serviço, pois não haveria a respectiva cobertura no contrato.
A mulher ajuizou ação de obrigação de fazer contra a operadora que foi julgada procedente em primeiro grau. No entanto, o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) reformou a sentença e considerou que a situação não se enquadraria na hipótese de home care, uma vez que não se trataria de transposição do tratamento hospitalar para o domicílio.
No recurso especial, a recorrente alegou que o contrato cobre internação hospitalar e, dessa forma, também deveria dispor de internação em home care. A beneficiária questionou, ainda, acórdão do TJSP o qual considerou que os cuidados necessários poderiam ser prestados por familiares ou cuidadores, solução que, para a recorrente, não tem qualquer elemento de prova.
Expectativa de tratamento
A relatora para o acórdão no STJ, ministra Nancy Andrighi, destacou que a prescrição médica solicitou o fornecimento de home care e somente no julgamento da apelação houve a interpretação de que a paciente precisaria de assistência domiciliar ao invés de internação domiciliar.
“O acórdão recorrido presumiu um estado clínico do qual apenas o médico neurologista poderia efetivamente afirmar. Pela leitura dos autos e considerando a posição do juízo de primeiro grau de jurisdição, que teve um contato mais próximo com as partes e as provas produzidas, percebe-se que a recorrente possui diversos problemas de saúde que recomendam, com lastro no laudo do seu neurologista, a internação domiciliar”, disse a relatora em seu voto.
Para ela, “postergar a internação domiciliar de pessoa idosa e sensivelmente enferma, sob o pretexto de a sua situação de saúde ser tratada suficientemente com cuidados familiares e cuidadores, importa restrição exagerada e iníqua que coloca o sujeito mais frágil da relação contratual em posição de completo desamparo”.
Em seu voto, a relatora considerou que, no caso concreto, há expectativa legítima da recorrente em receber o tratamento médico conforme a prescrição do neurologista, sobretudo quando considerados os 34 anos de contribuição para o plano de saúde e a grave situação de moléstia, com consequências que agravam ainda mais o seu quadro, como a dieta enteral, aspiração frequente e imobilismo.
A ministra Nancy Andrighi ainda ressaltou que afastar a obrigação de fazer da operadora de plano de saúde em fornecer a internação domiciliar da beneficiária idosa e enferma “sem apontar concretamente quais as circunstâncias fáticas juridicamente relevantes justificam a prescindibilidade da internação domiciliar, implica tornar inútil o plano de saúde contratado na expectativa de ser devidamente atendido no tratamento de sua saúde”.
Leia o acórdão do Recurso Especial nº 1.728.042.FONTE: STJ
NOTA DO EDITOR: A decisão do STJ contraria recente decisão do mesmo tribunal que fez clara distinção entre home care e internação domiciliar, sendo que o home care deve ser coberto pelos planos de saúde que dão cobertura hospitalar.
A questão da internação domiciliar implica na assunção pelo plano de saúde do custo do cuidador e da manutenção de um cuidador junto ao beneficiário do plano durante todo o dia (período de 24 horas). Há decisões judiciais que têm determinado a cobertura de cuidador pelo plano de saúde, ou seja, determinando a cobertura da internação hospitalar, porém a questão está longe de ser pacificada.
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