Pular para o conteúdo principal

Plano de saúde não é obrigado a custear aparelho auditivo externo, decide Quarta Turma do STJ

 ​​​A Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) isentou uma operadora de plano de saúde da obrigação de fornecer aparelho de amplificação sonora externo prescrito por médico para paciente diagnosticado com deficiência auditiva. Para o colegiado, a exigência de cobertura não tem amparo legal, e o fornecimento de equipamento não previsto em contrato acarretaria desequilíbrio econômico-financeiro para a operadora, já que não houve o pagamento de contraprestação específica pelo beneficiário.  

Com a tese, a turma reformou acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) que havia determinado ao plano o custeio do aparelho, sob o fundamento de que, havendo prescrição médica, é abusiva a recusa da cobertura pela operadora, ainda que não se trate de equipamento relacionado a procedimento cirúrgico e não haja disposição contratual expressa contemplando o seu fornecimento.

O ministro Luis Felipe Salomão, relator do recurso especial da operadora, apontou inicialmente que, segundo jurisprudência da Segunda Seção, as normas do Código de Defesa do Consumidor se aplicam de forma subsidiária aos planos de saúde, como previsto no artigo 35-G da Lei 9.656/1998.

Apesar da possibilidade de incidência do CDC, o magistrado destacou que isso não significa que a cobertura deva extrapolar os limites do contrato, cabendo ao Judiciário evitar abalo indevido na sustentação econômica das operadoras – o que poderia resultar em prejuízo para os próprios consumidores que custeiam os planos.

Órteses e próteses só são cobertas quando ligadas a cirurgia

No caso dos autos, o relator explicou que o artigo 10, inciso VII, da Lei 9.656/1998 estabelece que as operadoras de planos e seguradoras não têm obrigação de arcar com próteses e órteses – bem como seus acessórios – que não estejam ligados a ato cirúrgico.

"A disposição legal é mesmo salutar, pois, a toda evidência, ao se contratar um plano de saúde ou seguro de saúde, o consumidor presume e, legitimamente, espera que materiais básicos aos procedimentos médicos, como material de sutura, marcapasso, próteses para cirurgia reparadora de mama, pinos para cirurgias ortopédicas e stents, estejam cobertos", afirmou.

Salomão ressaltou que o processo em discussão não trata de implante coclear – dispositivo eletrônico que substitui parcialmente as funções da audição e é implantado cirurgicamente para proporcionar ao usuário uma sensação auditiva próxima à percepção fisiológica.

"No caso em julgamento, é vindicada a órtese Aparelho de Amplificação Sonora Individual (AASI), que, assim como óculos para pacientes portadores de deficiência visual, não tem correlação com procedimento cirúrgico", salientou o ministro.

Risco de desequilíbrio contratual

Em seu voto, Salomão reforçou que cabe ao Judiciário, em razão do fenômeno da judicialização da saúde, ter atenção ao perigo de múltiplas decisões que, somadas, podem interferir nas políticas públicas sem que haja qualquer planejamento e sem que sejam observados os impactos orçamentários e financeiros decorrentes dessa atuação judicial.

Além disso, conforme posição do Supremo Tribunal Federal, o ministro destacou que a mensalidade paga pelo segurado é atrelada aos riscos assumidos pela prestadora de serviços de saúde, de forma que, quanto mais riscos forem cobertos, mais elevado será o valor pago pelo beneficiário.

"Nesse contexto, eventual modificação, a posteriori, das obrigações contratuais implica inegável desequilíbrio contratual e enriquecimento sem causa para os segurados", concluiu o relator ao reformar o acórdão do TJSP e eximir o plano de responsabilidade pela cobertura do aparelho.

A decisão foi proferida no julgamento do Recurso Especial nº 1.915.528.


FONTE: STJ

Comentários

Postagens mais visitadas deste blog

Terceira Turma do STJ afasta obrigatoriedade de custeio de fertilização in vitro por plano de saúde

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) acolheu, por decisão unânime, o recurso de um plano de saúde que questionava a obrigatoriedade de cobertura de procedimento de inseminação artificial, por meio da técnica de fertilização  in vitro , solicitada por uma cliente. O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) havia considerado abusiva a cláusula contratual que exclui a fertilização  in vitro  como técnica de planejamento familiar. Todavia, de acordo com a Terceira Turma, essa técnica consiste em um procedimento artificial expressamente excluído do plano de assistência à saúde, conforme fixado pelo  artigo 10 , inciso III, da Lei 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde) e pela Resolução 387/2015 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), vigente à época dos fatos. A paciente apresentava quadro clínico que a impedia de ter uma gravidez espontânea. Por isso, pediu judicialmente que o plano de saúde custeasse a fertilização  in vitro . A operadora recorreu ao STJ do ac

Operadora não pode rescindir sem motivo plano de saúde coletivo com menos de 30 usuários

A Quarta Turma consolidou o entendimento entre os colegiados de direito privado do Superior Tribunal de Justiça (STJ) ao estabelecer que as operadoras de planos privados de saúde não podem rescindir unilateralmente e sem motivo idôneo os contratos coletivos com menos de 30 beneficiários. Ao negar provimento ao recurso especial de uma operadora, o colegiado consignou que, nessa hipótese, as bases atuariais são semelhantes às das modalidades individual ou familiar, em que há maior vulnerabilidade do consumidor. O caso julgado pelo STJ teve origem em ação ajuizada por uma empresa contábil após a operadora do plano rescindir unilateralmente o contrato coletivo firmado em 1994 e que contemplava apenas cinco beneficiários, todos com idade superior a 60 anos. Em primeiro e segundo graus, a Justiça de São Paulo julgou a ação procedente e manteve vigente o contrato. Três espécies A relatora do recurso no STJ, ministra Isabel Gallotti, explicou que a  Lei 9.656/1998  distinguiu três

Reajuste de seguro de saúde internacional contratado no Brasil não se sujeita à ANS, decide Terceira Turma do STJ

  Os contratos de seguro de saúde internacional, ainda que firmados no Brasil, não estão submetidos às normas de reajuste estabelecidas anualmente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), pois esse tipo de contrato é regido por bases atuariais de nível global, sendo inapropriada a imposição dos parâmetros da agência reguladora brasileira para uma modalidade vinculada ao mercado internacional. Com base nesse entendimento, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) negou recurso especial por meio do qual uma beneficiária pleiteou a revisão do reajuste do seguro de saúde que ela contratou com uma empresa estrangeira e que, segundo disse, não observou os índices da ANS para planos individuais de assistência médica no Brasil. Em primeiro grau, o pedido foi julgado improcedente, sob o fundamento de que o seguro contratado tinha características diferentes dos planos nacionais. O Tribunal de Justiça de São Paulo manteve a sentença por considerar que os índices da ANS não p