Notre Dame Intermédica é condenada a custear internação de beneficiário

O juiz da 6ª. Vara Cível da Capital do Estado de São Paulo condenou a Notre Dame Intermédica Saúde S.A. a pagar todos os custos e despesas de internação de menor beneficiário do plano de saúde realizados no Hospital e Maternidade Renascença.

O menor apresentou quadro de insuficiência respiratória e broncopneumonia e foi atendido no Hospital e Maternidade Renascença, hospital próprio do plano de saúde. Diante da gravidade do quadro, houve recomendação médica para internação na UTI. A Intermédica negou a cobertura da internação sob alegação de que o beneficiário ainda estava em período de carência e recomendou a remoção para um hospital público.

Porém a carência de planos de saúde para casos de emergência e urgência não pode ser superior a 24 horas, como determina o artigo 12, inciso V, alínea “c”, da Lei nº 9.656/98.

O magistrado apontou na sentença que “a razão da falta de cobertura médica, conforme restou assentado nos autos, deve-se ao fato de que o Requerido entende que não houve pertinência técnica para internação do menor em UTI em razão de uma brocopneumonia, por não se tratar de situação de emergência.”

Fixado o ponto controverso, o juiz fez referência à Súmula 103 do TJSP que entende ser “abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei nº 9.656/98”.

A conclusão do magistrado foi de que a situação de gravidade do estado de saúde do menor, como comprovado nos autos, caracterizava situação de emergência, como afirmou:

“Portanto, a situação se subsume ao conceito de emergência, em uma zona de certeza positiva. Em raciocínio hipotético inverso, verifica-se que a ausência de submissão ao tratamento poderia ter trazido ao menor maior risco de vida. Sobretudo diante do fato de que possui apenas três anos de idade.

Logo, não há dúvida de que a situação se conforma ao conceito de emergência, estando portanto sujeito ao período de carência de 24 horas.”

A negativa de cobertura, desta feita, foi declarada abusiva pelo magistrado na sentença. 

Cabe recurso de apelação.

A situação em comento tem-se revelado rotineira, onde planos de saúde tentam fugir de suas obrigações com a alegação de que o beneficiário ainda está cumprindo prazo de carência. Nestes casos, consulte um advogado para evitar prejuízos e danos.