Pular para o conteúdo principal

TRF3 confirma multa a operadora de plano de saúde por negar cirurgia de retirada de nódulo

Revisão e emissão da autorização, após o pedido de informações no processo administrativo, não afastam a aplicação da penalidade

A Sexta Turma do Tribunal Regional Federal da 3ª Região (TRF3) confirmou a legalidade de auto de infração e de multa aplicada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) a operadora de plano de saúde que negou procedimento médico de retirada de nódulo a beneficiária do plano. A cirurgia foi custeada pela própria paciente.

Após ter o pedido de anulação da autuação negado no primeiro grau da Justiça Federal, a operadora ingressou com recurso no TRF3. Alegou que a negativa de cobertura inicial, baseada no relatório médico, foi revista, razão pela qual emitiu, posteriormente, a autorização. Também afirmou que só tomou conhecimento do pagamento das despesas pela beneficiária quando da ciência da lavratura do auto. Após isso, tomando as providências necessárias para efetuar o reembolso espontâneo e voluntário a fim de reparar os prejuízos e danos eventualmente causados.

A relatora do processo no TRF3, desembargadora federal Consuelo Yoshida, ressaltou que, embora o plano de saúde tenha revisto a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico antes da lavratura do auto de infração, a ação da operadora não teve o condão de reparar a beneficiária de forma imediata e espontânea, uma vez que ela já havia realizado e custeado a cirurgia por conta própria.

Salta aos olhos a falta de espontaneidade da revisão o fato de ter sido realizada sete meses após a negativa da autorização, coincidentemente na mesma data da resposta ao ofício de solicitação de esclarecimentos à ANS”, salientou.

Na decisão, a magistrada enfatizou que a própria regulamentação normativa da ANS afasta a hipótese de reparação imediata e espontânea no caso da ação realizada pela operadora ser anterior à lavratura do auto de infração, porém, posterior à requisição de informações no processo administrativo.

Com esse entendimento, a Sexta Turma do TRF3 manteve a decisão recorrida e a multa aplicada a operadora do plano de saúde.

Apelação Cível 0007049-81.2015.4.03.6100/SP

FONTE: Assessoria de Comunicação Social do TRF3

NOTA DO EDITOR: A negativa de cobertura de procedimentos - o que equivale à demora na autorização - é o principal caso de reclamação de usuários de planos de saúde na ANS, representando 72% das queixas. As multas aplicadas, na maioria das vezes, não são pagas. Em caso de negativa de cobertura, o mais indicado a fazer pelo usuário do plano de saúde é recorrer ao judiciário para assegurar a cobertura e o direito à saúde e evitar o custeio do procedimento com posterior indenização.


Comentários

Postagens mais visitadas deste blog

União não pode ser condenada a ressarcir gastos com saúde de cidadão que optou por atendimento na rede particular

Por unanimidade, a 6ª Turma do Tribunal Regional Federal da 1ª Região negou provimento ao recurso apresentado pelo espólio da parte autora objetivando a condenação da União, do Estado da Bahia e do Município de Salvador ao ressarcimento total dos gastos despendidos quando do tratamento de saúde da autora em hospital particular. Na decisão, o relator, desembargador federal Kassio Nunes Marques, afirmou que a prestação da assistência à saúde pelo poder público se dá em estabelecimentos públicos ou privados conveniados ao Sistema Único de Saúde (SUS), “ não se admitindo que o administrado escolha o estabelecimento hospitalar que queira se tratar, como no caso em apreço ”.  Na apelação, o espólio alegou que sua demanda não tem como objetivo a prestação de serviço de saúde por parte do Estado a um cidadão, mas sim, a busca de ressarcimento por gastos devido à violação estatal na prestação de seu dever constitucional. “ Assim, em se tratando de ressarcimento de gastos devido à omissão d...

Plano de saúde ressarcirá cardíaca que precisou de avião UTI para socorrer-se em SP

A 7ª Câmara Civil do Tribunal de Justiça de Santa Catarina (TJSC), em matéria sob a relatoria do desembargador Osmar Nunes Júnior, decidiu manter a obrigação de uma operadora de plano de saúde em reembolsar segurada do sul do Estado em R$ 18,6 mil, acrescidos de correção monetária e juros. Vítima de um problema cardíaco, a segurada teve que utilizar um avião UTI (Unidade de Tratamento Intensivo) para o deslocamento de urgência entre hospitais de Florianópolis e São Paulo. Por problemas congênitos no coração, a beneficiária do plano de saúde estava internada na UTI de uma unidade hospitalar da capital catarinense. Com a evolução do quadro clínico, ela precisou ser entubada e transferida para a UTI de um hospital de referência em São Paulo. Na ação ajuizada por danos materiais e morais, a segurada alegou que acionou a operadora no momento da urgência, mas não obteve sucesso. Diante da extrema necessidade, a família contratou serviço de táxi aéreo UTI móvel, pelo valor de R$ 18,6 mil, alé...

STF mantém validade de normas que limitam atuação dos optometristas

A maioria dos ministros entendeu que cabe ao Poder Legislativo regularizar a qualificação desses profissionais O Supremo Tribunal Federal (STF) manteve a validade de dispositivos que limitam a liberdade profissional dos optometristas, técnicos que diagnosticam e corrigem problemas na visão, sem prescrição de drogas ou tratamentos cirúrgicos. Por maioria, o Plenário, na sessão virtual encerrada em 26/6, julgou improcedente a Arguição de Descumprimento de Preceito Fundamental (ADPF) 131. Os Decretos Presidenciais 20.931/1932 e 24.492/1932 impedem, por exemplo, que optometristas instalem consultórios e prescrevam lentes de grau. Segundo o Conselho Brasileiro de Óptica e Optometria (CBOO), autor da ADPF, na década de 1930, quando as normas foram editadas, a função era desempenhada essencialmente por “práticos”. Atualmente, no entanto, trata-se de uma especialidade oferecida por instituições de ensino superior com currículo reconhecido pelo Ministério da Educação. A restrição, para o CBOO, ...