Pular para o conteúdo principal

Carência para emergência e urgência não pode superar 24 horas


O Superior Tribunal de Justiça editou súmula afirmando que "a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para a utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação".

A Súmula, publicada no DJe no dia 20 de novembro de 2017, foi objeto de discussão e aprovação na Segunda Seção do Tribunal, o que demonstra decisões reiteradas em recursos de competência do STJ.

O que é curioso é o fato da alínea "c", do inciso V, do artigo 12 da Lei 9.656/98 ter a seguinte redação:

"V - quando fixar prazos de carência:

(...)

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência."

O texto da lei é bastante claro, porém a margem de interpretação recai sobre o que são casos de urgência e emergência.

São considerados casos de emergência aqueles em que há risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente (artigo 35-C, I, da Lei 9.656/98).

Por sua vez, os casos de urgência são entendidos como os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional, como é o caso da pré-eclâmpsia (artigo 35-C, II, da Lei 9.656/98). 

A Súmula 597 do STJ vem reforçar o que diz a lei e favorece os beneficiários de planos de saúde, pois em caso de negativa de cobertura por parte do plano, cabe ação judicial para obrigar o plano a dar cobertura para os casos de urgência e emergência.

Comentários

Postagens mais visitadas deste blog

Feliz Natal!

 

Plano de saúde não pode reduzir atendimento em home care sem indicação médica, decide Terceira Turma do STJ

  A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), por unanimidade, decidiu que é vedado ao plano de saúde reduzir o atendimento hospitalar em domicílio, conhecido como   home care , sem indicação médica. Para o colegiado, a repentina e significativa redução da assistência à saúde durante tratamento de doença grave e contrariando a indicação médica viola os princípios da   boa-fé objetiva , da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana. Uma mulher, diagnosticada com parkinsonismo com evolução para espasmicidade mista e atrofia de múltiplos sistemas (MAS), ajuizou ação de obrigação de fazer combinada com compensação por dano moral após o plano de saúde reduzir seu tratamento domiciliar, de 24 para 12 horas por dia. O juízo de primeiro grau considerou que a redução foi indevida e determinou que o plano mantivesse o  home care  de forma integral. No entanto, o Tribunal de Justiça de Pernambuco (TJPE) reformou a decisão, limitando os serviços ao máximo de 12 horas diá

TRF da 1a. Região decide que fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais podem prescrever órteses e próteses

  A 1ª Turma do Tribunal Regional Federal da 1ª Região (TRF1) manteve a sentença que julgou improcedentes os pedidos do Conselho Federal de Medicina (CFM) para que fosse anulada a Portaria 661/2010 da Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde no tocante à permissão para que fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais prescrevam órteses, próteses e materiais não relacionados ao ato cirúrgico. Em seu recurso, o CFM alegou que a legislação que regulamenta a profissão dos fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais (938/1969) não prevê a possibilidade de tais profissionais registrarem diagnósticos clínicos de doenças ou prescreverem tratamentos médicos. Ao analisar o caso, a relatora, desembargadora federal Gilda Sigmaringa Seixas, afirmou que a 1ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabeleceu a tese de que é permitido ao fisioterapeuta e ao terapeuta ocupacional diagnosticarem doenças, prescreverem tratamentos, avaliarem resultados na sua área de competência e darem alta