Pular para o conteúdo principal

Carência para emergência e urgência não pode superar 24 horas


O Superior Tribunal de Justiça editou súmula afirmando que "a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para a utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação".

A Súmula, publicada no DJe no dia 20 de novembro de 2017, foi objeto de discussão e aprovação na Segunda Seção do Tribunal, o que demonstra decisões reiteradas em recursos de competência do STJ.

O que é curioso é o fato da alínea "c", do inciso V, do artigo 12 da Lei 9.656/98 ter a seguinte redação:

"V - quando fixar prazos de carência:

(...)

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência."

O texto da lei é bastante claro, porém a margem de interpretação recai sobre o que são casos de urgência e emergência.

São considerados casos de emergência aqueles em que há risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente (artigo 35-C, I, da Lei 9.656/98).

Por sua vez, os casos de urgência são entendidos como os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional, como é o caso da pré-eclâmpsia (artigo 35-C, II, da Lei 9.656/98). 

A Súmula 597 do STJ vem reforçar o que diz a lei e favorece os beneficiários de planos de saúde, pois em caso de negativa de cobertura por parte do plano, cabe ação judicial para obrigar o plano a dar cobertura para os casos de urgência e emergência.

Comentários

Postagens mais visitadas deste blog

Operadora não pode rescindir sem motivo plano de saúde coletivo com menos de 30 usuários

A Quarta Turma consolidou o entendimento entre os colegiados de direito privado do Superior Tribunal de Justiça (STJ) ao estabelecer que as operadoras de planos privados de saúde não podem rescindir unilateralmente e sem motivo idôneo os contratos coletivos com menos de 30 beneficiários. Ao negar provimento ao recurso especial de uma operadora, o colegiado consignou que, nessa hipótese, as bases atuariais são semelhantes às das modalidades individual ou familiar, em que há maior vulnerabilidade do consumidor. O caso julgado pelo STJ teve origem em ação ajuizada por uma empresa contábil após a operadora do plano rescindir unilateralmente o contrato coletivo firmado em 1994 e que contemplava apenas cinco beneficiários, todos com idade superior a 60 anos. Em primeiro e segundo graus, a Justiça de São Paulo julgou a ação procedente e manteve vigente o contrato. Três espécies A relatora do recurso no STJ, ministra Isabel Gallotti, explicou que a Lei 9.656/1998 distinguiu três espécies de c…

Terceira Turma do STJ afasta obrigatoriedade de custeio de fertilização in vitro por plano de saúde

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) acolheu, por decisão unânime, o recurso de um plano de saúde que questionava a obrigatoriedade de cobertura de procedimento de inseminação artificial, por meio da técnica de fertilização in vitro, solicitada por uma cliente. O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) havia considerado abusiva a cláusula contratual que exclui a fertilização in vitro como técnica de planejamento familiar. Todavia, de acordo com a Terceira Turma, essa técnica consiste em um procedimento artificial expressamente excluído do plano de assistência à saúde, conforme fixado pelo artigo 10, inciso III, da Lei 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde) e pela Resolução 387/2015 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), vigente à época dos fatos. A paciente apresentava quadro clínico que a impedia de ter uma gravidez espontânea. Por isso, pediu judicialmente que o plano de saúde custeasse a fertilização in vitro. A operadora recorreu ao STJ do acórdão do TJSP…

Plano de saúde indenizará paciente que teve mamoplastia negada

Mulher necessitava de redução mamária devido às dores. A 5ª Vara Cível da Comarca de Santos condenou empresa de plano de saúde a indenizar por danos morais uma paciente que teve pedido de cirurgia negado. O valor da reparação foi fixado em R$ 9 mil.
Consta nos autos que a beneficiária do plano de saúde obteve laudo médico atestando o diagnostico de gigantomastia que causava sérios problemas em sua coluna. Com a recomendação médica em mãos, após realizar exames, a paciente teve seu pedido de cirurgia de redução de mama negado pela ré, que alegou não cobrir procedimentos cirúrgicos com fins estéticos. 
De acordo com o juiz José Wilson Gonçalves, “a negativa do plano de saúde baseada no fato de a cirurgia de mamoplastia redutora constar do rol da ANS apenas como necessária nos casos de lesões traumáticas e tumores, como o câncer de mama, implica manifesto desequilíbrio contratual, porque a cobertura de redução necessária à busca da cura e não puramente estética da enfermidade cujo tratament…