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Carência para emergência e urgência não pode superar 24 horas


O Superior Tribunal de Justiça editou súmula afirmando que "a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para a utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação".

A Súmula, publicada no DJe no dia 20 de novembro de 2017, foi objeto de discussão e aprovação na Segunda Seção do Tribunal, o que demonstra decisões reiteradas em recursos de competência do STJ.

O que é curioso é o fato da alínea "c", do inciso V, do artigo 12 da Lei 9.656/98 ter a seguinte redação:

"V - quando fixar prazos de carência:

(...)

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência."

O texto da lei é bastante claro, porém a margem de interpretação recai sobre o que são casos de urgência e emergência.

São considerados casos de emergência aqueles em que há risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente (artigo 35-C, I, da Lei 9.656/98).

Por sua vez, os casos de urgência são entendidos como os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional, como é o caso da pré-eclâmpsia (artigo 35-C, II, da Lei 9.656/98). 

A Súmula 597 do STJ vem reforçar o que diz a lei e favorece os beneficiários de planos de saúde, pois em caso de negativa de cobertura por parte do plano, cabe ação judicial para obrigar o plano a dar cobertura para os casos de urgência e emergência.

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