Pular para o conteúdo principal

Operadora deve ressarcir R$ 1 milhão ao SUS por atendimento a beneficiários

 A Terceira Turma do Tribunal Regional Federal da 3ª Região (TRF3) manteve sentença que determinou a uma operadora de planos de saúde ressarcir R$ 1 milhão ao Sistema Único de Saúde (SUS) por atendimentos custeados aos beneficiários do plano da empresa.


Os magistrados seguiram entendimento do Supremo Tribunal Federal (STF) no sentido de que o reembolso dos serviços descritos nos contratos e prestados por instituições integrantes do SUS, previsto na Lei 9.656/98, é constitucional.

De acordo com o processo, a empresa acionou o Judiciário com o objetivo de que fosse reconhecida a prescrição, a nulidade e o excesso contido em 11 Guias de Recolhimento da União (GRUs) com cobranças de Autorizações de Internação Hospitalar no valor total de R$ 1.070.515,95.

A operadora alegou que as obrigações eram indevidas em virtude de impedimentos contratuais, como atendimentos realizados fora da área de abrangência geográfica, beneficiários em período de carência ou procedimentos sem cobertura.

Após a 25ª Vara Cível Federal de São Paulo/SP ter julgado o pedido improcedente, a empresa recorreu ao TRF3.

Ao analisar o processo, o desembargador federal relator Carlos Muta seguiu jurisprudência no sentido de que a cobrança de valores de ressarcimento ao SUS é sujeita ao prazo quinquenal do Decreto 20.910/1932, contado da comunicação formal da última decisão no procedimento administrativo.

No caso, a notificação final ocorreu quando encaminhadas as GRU’s para pagamento com vencimento em 15/4/2018, 29/10/2018, 30/11/2018, 7/1/2019, 15/1/2019, 15/3/2019 e 31/3/2019, inexistindo, portanto, prescrição”, explicou.

Segundo o relator, não ficou demonstrado que os atendimentos ocorreram fora da abrangência territorial ou da cobertura contratual e a beneficiários em carência.

A autora não logrou desconstituir a avaliação feita pela autoridade administrativa, dotada de presunção de veracidade, de que os procedimentos foram realizados em caráter de urgência ou emergência, devendo ser mantida a obrigação ao ressarcimento”, pontuou.

Por fim, para o magistrado, não houve comprovação de que as cobranças extrapolaram a média dos valores praticados pelas operadoras. “Cumpre ressaltar que a tabela é formulada com participação dos operadores de planos de saúde e dos gestores das unidades prestadoras de serviços de saúde”, concluiu o magistrado.

Assim, por unanimidade, a Terceira Turma negou provimento à apelação e manteve as cobranças no valor total de R$ 1.070.515,95.

Apelação Cível 5007128-33.2019.4.03.6100

FONTE: TRF 3a. Região

NOTA DO EDITOR: O processo envolveu a Notre Dame Intermédica Saúde S.A. Vale destacar que a conduta das operadoras nesse sentido é bastante comum e ainda que haja um ressarcimento para o SUS, as operadoras têm ganho com este tipo de conduta, pois deixam de desembolsar os valores para o atendimento de beneficiários, remetendo-os para o SUS. Com isso, o reembolso se dá muitos anos depois e as operadoras ganham com o giro financeiro dos recursos.

Caberia à ANS investigar se causa para a negativa de cobertura é justificada ou não e caso não seja justificada, deveria impor uma multa às operadoras, aliviando assim o SUS.

Comentários

Postagens mais visitadas deste blog

Terceira Turma do STJ afasta obrigatoriedade de custeio de fertilização in vitro por plano de saúde

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) acolheu, por decisão unânime, o recurso de um plano de saúde que questionava a obrigatoriedade de cobertura de procedimento de inseminação artificial, por meio da técnica de fertilização  in vitro , solicitada por uma cliente. O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) havia considerado abusiva a cláusula contratual que exclui a fertilização  in vitro  como técnica de planejamento familiar. Todavia, de acordo com a Terceira Turma, essa técnica consiste em um procedimento artificial expressamente excluído do plano de assistência à saúde, conforme fixado pelo  artigo 10 , inciso III, da Lei 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde) e pela Resolução 387/2015 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), vigente à época dos fatos. A paciente apresentava quadro clínico que a impedia de ter uma gravidez espontânea. Por isso, pediu judicialmente que o plano de saúde custeasse a fertilização  in vitro . A operadora recorreu ao STJ do ac

Operadora não pode rescindir sem motivo plano de saúde coletivo com menos de 30 usuários

A Quarta Turma consolidou o entendimento entre os colegiados de direito privado do Superior Tribunal de Justiça (STJ) ao estabelecer que as operadoras de planos privados de saúde não podem rescindir unilateralmente e sem motivo idôneo os contratos coletivos com menos de 30 beneficiários. Ao negar provimento ao recurso especial de uma operadora, o colegiado consignou que, nessa hipótese, as bases atuariais são semelhantes às das modalidades individual ou familiar, em que há maior vulnerabilidade do consumidor. O caso julgado pelo STJ teve origem em ação ajuizada por uma empresa contábil após a operadora do plano rescindir unilateralmente o contrato coletivo firmado em 1994 e que contemplava apenas cinco beneficiários, todos com idade superior a 60 anos. Em primeiro e segundo graus, a Justiça de São Paulo julgou a ação procedente e manteve vigente o contrato. Três espécies A relatora do recurso no STJ, ministra Isabel Gallotti, explicou que a  Lei 9.656/1998  distinguiu três

Reajuste de seguro de saúde internacional contratado no Brasil não se sujeita à ANS, decide Terceira Turma do STJ

  Os contratos de seguro de saúde internacional, ainda que firmados no Brasil, não estão submetidos às normas de reajuste estabelecidas anualmente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), pois esse tipo de contrato é regido por bases atuariais de nível global, sendo inapropriada a imposição dos parâmetros da agência reguladora brasileira para uma modalidade vinculada ao mercado internacional. Com base nesse entendimento, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) negou recurso especial por meio do qual uma beneficiária pleiteou a revisão do reajuste do seguro de saúde que ela contratou com uma empresa estrangeira e que, segundo disse, não observou os índices da ANS para planos individuais de assistência médica no Brasil. Em primeiro grau, o pedido foi julgado improcedente, sob o fundamento de que o seguro contratado tinha características diferentes dos planos nacionais. O Tribunal de Justiça de São Paulo manteve a sentença por considerar que os índices da ANS não p