Pular para o conteúdo principal

Sessões de terapia ocupacional que ultrapassam cobertura de plano também devem ser custeadas por coparticipação

A cláusula contratual de plano de saúde que permite a interrupção do tratamento após o esgotamento do número de sessões asseguradas no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é considerada nula também no caso de sessões de terapia ocupacional. 

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) deu parcial provimento ao recurso de um segurado para estabelecer a coparticipação como forma de custear as sessões de terapia ocupacional excedentes ao número estipulado por resolução da ANS. 

Em outubro de 2017, a turma decidiu que as sessões de psicoterapia que ultrapassam a cobertura do plano de saúde devem ser custeadas por coparticipação. Agora, o colegiado aplicou a mesma razão de decidir para os casos que envolvem sessões de terapia ocupacional. 

Segundo a ministra Nancy Andrighi, relatora do recurso, “as razões fático-normativas em que se funda este precedente revelam que a prévia limitação de quantidade de sessões de psicoterapia implica significativa restrição ao restabelecimento da saúde do usuário, capaz de comprometer não só princípios consumeristas, mas também os de atenção integral à saúde na saúde suplementar”. 

Limite insuficiente 

De acordo com o processo, o paciente apresentou crises convulsivas logo após o parto, as quais culminaram em acidente vascular cerebral isquêmico com paralisia cerebral hemiplégica. O tratamento prescrito incluiu sessões de fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional. A operadora do plano de saúde informou à família que não custearia mais o tratamento após o esgotamento do número de sessões autorizadas pela ANS – no caso, 12 por ano. 

Nancy Andrighi destacou que não é vedado à ANS impor limites aos tratamentos custeados. Entretanto, segundo ela, o caso analisado representa “um problema concreto”, em que o limite de cobertura do contrato, de 12 sessões por ano, “é insuficiente, conforme prescrição médica, ao tratamento da doença do beneficiário”. 

Para a relatora, é inconteste o fato de que a interrupção dos tratamentos dispensados ao menor representa grave dano ao seu restabelecimento saudável, “em linha contrária à formal e expressa recomendação médica em busca da cura da doença”. 

Ponto de equilíbrio 

A ministra afirmou que enquanto a sentença impôs o ônus do pagamento integralmente à operadora do plano, o acórdão de segundo grau modificou o entendimento para obrigar a família a custear o tratamento. Cabe ao STJ, segundo Nancy Andrighi, encontrar o ponto de equilíbrio na relação contratual. Ao defender a coparticipação, a relatora justificou que tal medida atende ambos os interessados. 

Valoriza-se, a um só tempo, a continuidade do saudável e consciente tratamento do paciente enfermo sem impor à operadora o ônus irrestrito de seu financiamento, utilizando-se a prudência como fator moderador de utilização dos serviços privados de atenção à saúde”, disse ela. 

O percentual de coparticipação não poderá exceder a 50% do valor contratado com o prestador de serviços. 

A decisão foi proferida no julgamento do Recurso Especial nº 1.642.255.

FONTE: STJ

Comentários

Postagens mais visitadas deste blog

Quando o reajuste do plano de saúde é abusivo?

A crise econômica levou a uma alta taxa de desemprego e gerou uma grave recessão econômica no país. Após a retomada do controle da inflação pelo Banco Central, passamos a conviver com taxas de inflação bastante baixas e previsíveis. Porém, os reajustes anuais dos planos de saúde – para aqueles que conseguiram manter os pagamentos em dia – têm sido muito superior às taxas de inflação. A variedade e a imprevisibilidade dos reajustes dos planos de saúde gerou uma ampla discussão acerca da abusividade destes reajustes.
Mas, quando é possível considerar que o reajuste é abusivo?
Em primeiro lugar, é preciso considerar que existem 3 tipos de plano de saúde negociados no mercado: planos individuais, coletivos por adesão e empresariais.
No caso dos planos individuais, o reajuste anual é controlado e autorizado pela ANS. No ano de 2018, a ANS autorizou o reajuste de 10%. O IDEC ingressou com ação judicial questionando o reajuste e este foi reduzido por liminar para 5,78%. O Tribunal Regional…

Plano de saúde indenizará paciente que teve mamoplastia negada

Mulher necessitava de redução mamária devido às dores. A 5ª Vara Cível da Comarca de Santos condenou empresa de plano de saúde a indenizar por danos morais uma paciente que teve pedido de cirurgia negado. O valor da reparação foi fixado em R$ 9 mil.
Consta nos autos que a beneficiária do plano de saúde obteve laudo médico atestando o diagnostico de gigantomastia que causava sérios problemas em sua coluna. Com a recomendação médica em mãos, após realizar exames, a paciente teve seu pedido de cirurgia de redução de mama negado pela ré, que alegou não cobrir procedimentos cirúrgicos com fins estéticos. 
De acordo com o juiz José Wilson Gonçalves, “a negativa do plano de saúde baseada no fato de a cirurgia de mamoplastia redutora constar do rol da ANS apenas como necessária nos casos de lesões traumáticas e tumores, como o câncer de mama, implica manifesto desequilíbrio contratual, porque a cobertura de redução necessária à busca da cura e não puramente estética da enfermidade cujo tratament…

TJSP afasta carência de plano de saúde após portabilidade

A 1ª. Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo julgou recurso de apelação interposto por Sul América Seguro Saúde S.A.e negou provimento ao recurso, mantendo integralmente a sentença proferida a favor da beneficiária do plano de saúde que afastou o cumprimento de nova carência após o exercício da portabilidade de plano de saúde.
A Autora ajuizou ação de obrigação de fazer contra a Sul América visando afastar a carência imposta pela operadora do plano de saúde de modo a continuar o tratamento de câncer de mama. Em razão de desligamento da empresa onde trabalhava, a Autora migrou de um plano de saúde empresarial para um plano de saúde coletivo por adesão. A Autora já havia cumprido todos os prazos de carência exigidos pela legislação e pelo contrato, razão pela qual entendeu-se como abusiva a exigência da operadora de obrigar a consumidora a cumprir novo prazo de carência.
A Desa. Christine Santini afirmou, no acórdão, que “restou devidamente comprovado nos autos, …