Revisão e emissão da autorização, após o pedido de informações no processo administrativo, não afastam a aplicação da penalidade
A Sexta Turma do Tribunal Regional Federal da 3ª Região (TRF3) confirmou a legalidade de auto de infração e de multa aplicada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) a operadora de plano de saúde que negou procedimento médico de retirada de nódulo a beneficiária do plano. A cirurgia foi custeada pela própria paciente.
Após ter o pedido de anulação da autuação negado no primeiro grau da Justiça Federal, a operadora ingressou com recurso no TRF3. Alegou que a negativa de cobertura inicial, baseada no relatório médico, foi revista, razão pela qual emitiu, posteriormente, a autorização. Também afirmou que só tomou conhecimento do pagamento das despesas pela beneficiária quando da ciência da lavratura do auto. Após isso, tomando as providências necessárias para efetuar o reembolso espontâneo e voluntário a fim de reparar os prejuízos e danos eventualmente causados.
A relatora do processo no TRF3, desembargadora federal Consuelo Yoshida, ressaltou que, embora o plano de saúde tenha revisto a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico antes da lavratura do auto de infração, a ação da operadora não teve o condão de reparar a beneficiária de forma imediata e espontânea, uma vez que ela já havia realizado e custeado a cirurgia por conta própria.
“Salta aos olhos a falta de espontaneidade da revisão o fato de ter sido realizada sete meses após a negativa da autorização, coincidentemente na mesma data da resposta ao ofício de solicitação de esclarecimentos à ANS”, salientou.
Na decisão, a magistrada enfatizou que a própria regulamentação normativa da ANS afasta a hipótese de reparação imediata e espontânea no caso da ação realizada pela operadora ser anterior à lavratura do auto de infração, porém, posterior à requisição de informações no processo administrativo.
Com esse entendimento, a Sexta Turma do TRF3 manteve a decisão recorrida e a multa aplicada a operadora do plano de saúde.
Apelação Cível 0007049-81.2015.4.03.6100/SP
FONTE: Assessoria de Comunicação Social do TRF3
Após ter o pedido de anulação da autuação negado no primeiro grau da Justiça Federal, a operadora ingressou com recurso no TRF3. Alegou que a negativa de cobertura inicial, baseada no relatório médico, foi revista, razão pela qual emitiu, posteriormente, a autorização. Também afirmou que só tomou conhecimento do pagamento das despesas pela beneficiária quando da ciência da lavratura do auto. Após isso, tomando as providências necessárias para efetuar o reembolso espontâneo e voluntário a fim de reparar os prejuízos e danos eventualmente causados.
A relatora do processo no TRF3, desembargadora federal Consuelo Yoshida, ressaltou que, embora o plano de saúde tenha revisto a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico antes da lavratura do auto de infração, a ação da operadora não teve o condão de reparar a beneficiária de forma imediata e espontânea, uma vez que ela já havia realizado e custeado a cirurgia por conta própria.
“Salta aos olhos a falta de espontaneidade da revisão o fato de ter sido realizada sete meses após a negativa da autorização, coincidentemente na mesma data da resposta ao ofício de solicitação de esclarecimentos à ANS”, salientou.
Na decisão, a magistrada enfatizou que a própria regulamentação normativa da ANS afasta a hipótese de reparação imediata e espontânea no caso da ação realizada pela operadora ser anterior à lavratura do auto de infração, porém, posterior à requisição de informações no processo administrativo.
Com esse entendimento, a Sexta Turma do TRF3 manteve a decisão recorrida e a multa aplicada a operadora do plano de saúde.
Apelação Cível 0007049-81.2015.4.03.6100/SP
FONTE: Assessoria de Comunicação Social do TRF3
NOTA DO EDITOR: A negativa de cobertura de procedimentos - o que equivale à demora na autorização - é o principal caso de reclamação de usuários de planos de saúde na ANS, representando 72% das queixas. As multas aplicadas, na maioria das vezes, não são pagas. Em caso de negativa de cobertura, o mais indicado a fazer pelo usuário do plano de saúde é recorrer ao judiciário para assegurar a cobertura e o direito à saúde e evitar o custeio do procedimento com posterior indenização.
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