Pular para o conteúdo principal

TRF3 confirma multa a operadora de plano de saúde por negar cirurgia de retirada de nódulo

Revisão e emissão da autorização, após o pedido de informações no processo administrativo, não afastam a aplicação da penalidade

A Sexta Turma do Tribunal Regional Federal da 3ª Região (TRF3) confirmou a legalidade de auto de infração e de multa aplicada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) a operadora de plano de saúde que negou procedimento médico de retirada de nódulo a beneficiária do plano. A cirurgia foi custeada pela própria paciente.

Após ter o pedido de anulação da autuação negado no primeiro grau da Justiça Federal, a operadora ingressou com recurso no TRF3. Alegou que a negativa de cobertura inicial, baseada no relatório médico, foi revista, razão pela qual emitiu, posteriormente, a autorização. Também afirmou que só tomou conhecimento do pagamento das despesas pela beneficiária quando da ciência da lavratura do auto. Após isso, tomando as providências necessárias para efetuar o reembolso espontâneo e voluntário a fim de reparar os prejuízos e danos eventualmente causados.

A relatora do processo no TRF3, desembargadora federal Consuelo Yoshida, ressaltou que, embora o plano de saúde tenha revisto a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico antes da lavratura do auto de infração, a ação da operadora não teve o condão de reparar a beneficiária de forma imediata e espontânea, uma vez que ela já havia realizado e custeado a cirurgia por conta própria.

Salta aos olhos a falta de espontaneidade da revisão o fato de ter sido realizada sete meses após a negativa da autorização, coincidentemente na mesma data da resposta ao ofício de solicitação de esclarecimentos à ANS”, salientou.

Na decisão, a magistrada enfatizou que a própria regulamentação normativa da ANS afasta a hipótese de reparação imediata e espontânea no caso da ação realizada pela operadora ser anterior à lavratura do auto de infração, porém, posterior à requisição de informações no processo administrativo.

Com esse entendimento, a Sexta Turma do TRF3 manteve a decisão recorrida e a multa aplicada a operadora do plano de saúde.

Apelação Cível 0007049-81.2015.4.03.6100/SP

FONTE: Assessoria de Comunicação Social do TRF3

NOTA DO EDITOR: A negativa de cobertura de procedimentos - o que equivale à demora na autorização - é o principal caso de reclamação de usuários de planos de saúde na ANS, representando 72% das queixas. As multas aplicadas, na maioria das vezes, não são pagas. Em caso de negativa de cobertura, o mais indicado a fazer pelo usuário do plano de saúde é recorrer ao judiciário para assegurar a cobertura e o direito à saúde e evitar o custeio do procedimento com posterior indenização.


Comentários

Postagens mais visitadas deste blog

Feliz Natal!

 

Plano de saúde não pode reduzir atendimento em home care sem indicação médica, decide Terceira Turma do STJ

  A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), por unanimidade, decidiu que é vedado ao plano de saúde reduzir o atendimento hospitalar em domicílio, conhecido como   home care , sem indicação médica. Para o colegiado, a repentina e significativa redução da assistência à saúde durante tratamento de doença grave e contrariando a indicação médica viola os princípios da   boa-fé objetiva , da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana. Uma mulher, diagnosticada com parkinsonismo com evolução para espasmicidade mista e atrofia de múltiplos sistemas (MAS), ajuizou ação de obrigação de fazer combinada com compensação por dano moral após o plano de saúde reduzir seu tratamento domiciliar, de 24 para 12 horas por dia. O juízo de primeiro grau considerou que a redução foi indevida e determinou que o plano mantivesse o  home care  de forma integral. No entanto, o Tribunal de Justiça de Pernambuco (TJPE) reformou a decisão, limitando os serviços ao máximo de 12 horas diá

TRF da 1a. Região decide que fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais podem prescrever órteses e próteses

  A 1ª Turma do Tribunal Regional Federal da 1ª Região (TRF1) manteve a sentença que julgou improcedentes os pedidos do Conselho Federal de Medicina (CFM) para que fosse anulada a Portaria 661/2010 da Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde no tocante à permissão para que fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais prescrevam órteses, próteses e materiais não relacionados ao ato cirúrgico. Em seu recurso, o CFM alegou que a legislação que regulamenta a profissão dos fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais (938/1969) não prevê a possibilidade de tais profissionais registrarem diagnósticos clínicos de doenças ou prescreverem tratamentos médicos. Ao analisar o caso, a relatora, desembargadora federal Gilda Sigmaringa Seixas, afirmou que a 1ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabeleceu a tese de que é permitido ao fisioterapeuta e ao terapeuta ocupacional diagnosticarem doenças, prescreverem tratamentos, avaliarem resultados na sua área de competência e darem alta