Informativo Legal

  A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), por unanimidade, decidiu que é vedado ao plano de saúde reduzir o atendimento hospitalar em domicílio, conhecido como   home care , sem indicação médica. Para o colegiado, a repentina e significativa redução da assistência à saúde durante tratamento de doença grave e contrariando a indicação médica viola os princípios da   boa-fé objetiva , da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana. Uma mulher, diagnosticada com parkinsonismo com evolução para espasmicidade mista e atrofia de múltiplos sistemas (MAS), ajuizou ação de obrigação de fazer combinada com compensação por dano moral após o plano de saúde reduzir seu tratamento domiciliar, de 24 para 12 horas por dia. O juízo de primeiro grau considerou que a redução foi indevida e determinou que o plano mantivesse o  home care  de forma integral. No entanto, o Tribunal de Justiça de Pernambuco (TJPE) reformou a decisão, limitando os serviços ao máximo de 12 horas diá

  Índices adotados sem fundamento.    A 7ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo manteve sentença da 45ª Vara Cível da Capital, proferida pelo juiz Antonio Carlos Santoro Filho, que declarou nulos os reajustes de plano de saúde de casal no ano de 2022 e por alteração de faixa etária. Os autores são beneficiários de plano de saúde coletivo e, em 2022, houve majoração de 22% nos valores, bem como reajuste por faixa etária (59 anos) de 131,73%. De acordo com a sentença, a empresa poderá reajustar os valores de acordo com os índices estabelecidos pela ANS (15,5% e 42,2%, respectivamente) e devolver os valores pagos a mais. Para o desembargador Pastorelo Kfouri, relator da apelação, por se tratar de relação de consumo, caberia à empresa comprovar a legalidade dos reajustes, o que não ocorreu. " A operadora não se desincumbiu do ônus de demonstrar a pertinência do percentual aplicado, e restringiu-se a indicá-lo, sem comprovar documentalmente seus argumentos,

  Um hospital particular do norte do Estado foi condenado a indenizar um paciente que, mesmo já anestesiado, teve a cirurgia cancelada por alegada falta de instrumentais indicados. Já com relação à operadora do plano de saúde acionada, o pedido foi julgado improcedente, pois ela cumpriu com sua obrigação de autorizar o procedimento. A ação tramitou no 1º Juizado Especial Cível da comarca de Joinville. De acordo com a inicial, em agosto de 2022 o autor foi diagnosticado com “ hidronefrose gigante no rim direito e hérnia umbilical ”, com encaminhamento para cirurgia. Nesse momento originou-se todo o imbróglio, com vários adiamentos para o procedimento e registro inclusive de reclamação à Agência Nacional de Saúde. Contudo, em meados de outubro, finalmente a operação foi confirmada. Mas os transtornos não pararam por aí. Quando o paciente já estava na mesa de cirurgia e com o processo anestésico iniciado, o procedimento precisou ser abortado sob a justificativa médica de que o hospital ha

  Taxatividade do rol da ANS não é absoluta.   A 1ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo manteve decisão da 5ª Vara Cível do Foro Regional de Pinheiros, proferida pela juíza Luciana Bassi de Melo, que condenou operadora de plano saúde a cobrir transplante de medula óssea a paciente com leucemia. De acordo com a decisão, a requerente foi diagnosticada com leucemia linfoblástica aguda T, de alto risco, com indicação de transplante de medula óssea. O pedido, porém, foi negado pela operadora sob a alegação de que o tratamento não atende aos critérios da Diretriz de Utilização (DUT), estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o que afastaria a obrigatoriedade de custeio do transplante.  Em seu voto, o relator do recurso, desembargador Rui Cascaldi, pontuou que a taxatividade do rol da ANS não é absoluta e admite exceções, desde que haja recomendação de órgãos técnicos de renome nacionais e estrangeiros; que sejam preenchidos requisitos como compr

  A 1ª Turma do Tribunal Regional Federal da 1ª Região (TRF1) manteve a sentença que julgou improcedentes os pedidos do Conselho Federal de Medicina (CFM) para que fosse anulada a Portaria 661/2010 da Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde no tocante à permissão para que fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais prescrevam órteses, próteses e materiais não relacionados ao ato cirúrgico. Em seu recurso, o CFM alegou que a legislação que regulamenta a profissão dos fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais (938/1969) não prevê a possibilidade de tais profissionais registrarem diagnósticos clínicos de doenças ou prescreverem tratamentos médicos. Ao analisar o caso, a relatora, desembargadora federal Gilda Sigmaringa Seixas, afirmou que a 1ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabeleceu a tese de que é permitido ao fisioterapeuta e ao terapeuta ocupacional diagnosticarem doenças, prescreverem tratamentos, avaliarem resultados na sua área de competência e darem alta

A Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), por unanimidade, determinou que uma operadora de plano de saúde reembolse, integralmente, as despesas feitas em hospital não credenciado pelos pais de uma bebê recém-nascida. Segundo o colegiado, por não ter assegurado à consumidora a cobertura dos tratamentos médicos abarcados pelo contrato, a conduta da operadora configurou inadimplemento contratual. De acordo com os autos, poucos dias após o nascimento, a bebê apresentou quadro de grave baixa ou diminuição de consciência e precisou ser intubada na UTI neonatal do hospital onde nascera, em João Pessoa. Foram detectados indícios de síndrome metabólica, a qual somente poderia ser confirmada com exames complexos, que não eram oferecidos na região. Considerando o risco de morte, a médica responsável pelo caso solicitou a transferência da recém-nascida para o Hospital Sírio Libanês, em São Paulo, a qual foi autorizada e custeada pela operadora. No hospital paulista, os exames revelaram

  Devolução de R$ 291,8 mil.   A 10ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo manteve, por votação unânime, decisão da 1ª Vara Cível do Foro Regional de Pinheiros, proferida pelo juiz Paulo Henrique Ribeiro Garcia, que declarou abusividade de reajuste anual de plano de saúde coletivo aplicado em 2017 e condenou a operadora requerida a pagar R$ 291.819,86 (referentes aos valores pagos a mais) à empresa contratante. De acordo com os autos, a requerente é beneficiária de plano de saúde coletivo fornecido pela ré. Em 2017, pagava R$ 11.774,54 pela prestação de serviços e, com reajuste anual acima do tabulado pela ANS, o montante chegou a R$ 27.636,62. Após realização de laudo pericial, o valor da contraprestação mensal foi fixado em R$ 18.104,40. O relator do recurso, desembargador Jair de Souza, destacou em seu voto que mesmo que os planos coletivos não sigam os índices vinculantes autorizados pela ANS aos contratos individuais, os acréscimos devem ter justifica

  A Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu, por unanimidade, que uma operadora de plano de saúde deve custear tratamento com medicamento prescrito pelo médico para uso  off-label  (ou seja, fora das previsões da bula). De acordo com o colegiado, se o medicamento tem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) – como no caso dos autos –, a recusa da operadora é abusiva, mesmo que ele tenha sido indicado pelo médico para uso  off-label  ou para tratamento em caráter experimental. Na origem do caso, uma beneficiária do plano de saúde ajuizou ação contra a operadora para pleitear o custeio do medicamento antineoplásico Rituximabe, administrado durante a hospitalização para tratamento de complicações decorrentes de doença autoimune. Uso  off-label  não constitui impedimento para cobertura A operadora do plano alegou que o fármaco não estaria incluído no rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) – não sendo, p

Sentença é da 4ª Vara Cível de Santos.   A 4ª Vara Cível da Comarca de Santos julgou improcedente pedido para que operadora de saúde se responsabilize por atendimentos fora da área de cobertura após mudança de domicílio de usuária. Cabe recurso da decisão. De acordo com os autos, a autora da ação é titular de plano de saúde que possui abrangência regional, restrito aos municípios da Baixada Santista, e se mudou para a cidade de Brusque (SC) para ficar mais próxima da filha. A operadora chegou a conceder aprovações entre os anos de 2020 e 2022, porém em 2023 não houve mais autorizações, já que o município está fora da região abrangida pelo contrato e não foi verificada urgência nos pedidos. “ Não há como compelir a ré a realizar tratamentos médicos no local pleiteado pela autora, tendo em vista que inexiste previsão contratual que autorize a realização de atendimento fora da área de cobertura em casos não urgentes. O atendimento médico/hospitalar fora da área de cobertura ou por

  A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), por unanimidade, decidiu que as  operadoras de planos de saúde têm a  obrigação de custear o procedimento de criopreservação dos óvulos de pacientes com câncer, como medida preventiva diante do risco de infertilidade, até a alta do tratamento de quimioterapia. Segundo o colegiado, se a operadora cobre a quimioterapia para tratar o câncer, também deve fazê-lo com relação à  prevenção  dos efeitos adversos e previsíveis dela decorrentes – como a infertilidade –, de modo a possibilitar a plena reabilitação da beneficiária ao final do tratamento, quando então se considerará que o serviço foi devidamente prestado. No caso dos autos, uma mulher com câncer de mama ajuizou ação para obrigar a operadora de seu plano de saúde a custear o procedimento de criopreservação de óvulos, necessário para preservação de sua capacidade reprodutiva após a realização da quimioterapia. As instâncias ordinárias concordaram com o pedido e condenaram a op

  Tecnologia é ferramenta de inclusão. A 8ª Câmara de Direito Público do Tribunal de Justiça de São Paulo manteve decisão da 2ª Vara da Comarca de Ilha Solteira, proferida pelo juiz João Luis Monteiro Piassi, que condenou o Município a indenizar pessoa com deficiência auditiva que foi impedida de utilizar recurso de acessibilidade em posto de saúde. A reparação por danos morais foi fixada em R$ 10 mil. Consta nos autos que, em razão da limitação auditiva, o autor da ação utiliza o aparelho celular para se comunicar por meio de um aplicativo. Em ocasiões distintas, o rapaz acompanhava a mãe, idosa com comorbidades físicas, em consultas médicas quando foi informado de que não poderia usar o equipamento e orientado a se retirar da sala. Em seu voto, o relator do julgamento, desembargador Leonel Costa, explicou que a ferramenta possui rígida política de privacidade e não concede ou partilha as imagens colhidas. Além disso, o magistrado destacou que, diante da ausência de intérpretes

  A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) reafirmou que a operadora é obrigada a inscrever no plano de saúde o recém-nascido, filho de dependente e neto do titular, na condição de dependente, sempre que houver requerimento administrativo. Para o colegiado, a operadora deve, ainda, custear tratamento médico do recém-nascido mesmo quando ultrapassado o 30º dia de seu nascimento – a partir dos 30 dias após o parto, contudo, a operadora também pode iniciar a cobrança das mensalidades correspondentes à faixa etária do novo beneficiário. Na ação de obrigação de fazer, os pais do recém-nascido pediram a condenação da operadora ao custeio das despesas médico-hospitalares (UTI neonatal) até a alta hospitalar, tendo em vista o nascimento prematuro da criança, com necessidade de internação por prazo indeterminado. Além disso, postularam a inscrição do recém-nascido no plano de saúde de titularidade do avô da criança, na condição de dependente. O juízo de primeiro grau julgou parcia

  “ O risco de dano grave é inerente ao quadro clínico da infante que é acometida por cardiopatia congênita, com o que a inclusão no plano de saúde postulada se revela possível e necessária, com a devida urgência que o caso impõe ”. Assim, decidiu a Desembargadora Cláudia Maria Hardt, da 5ª Câmara Cível do TJRS, que concedeu tutela de urgência para que uma recém-nascida fosse incluída no plano de saúde do avô. A menina nasceu com problemas cardíacos, “necessitando de tratamento cirúrgico e acompanhamento com cardiologista pediátrico ”. A defesa da família argumentou que haveria risco de piora clínica e funcional em caso de demora para a intervenção. No 1º grau o pedido foi negado, com base na ausência de previsão contratual de inclusão de netos do titular como dependentes no contrato. O Advogado recorreu ao Tribunal de Justiça alegando que este não seria motivo suficiente para o indeferimento do pedido e argumentou com legislações que tratam do tema. Recurso A Desembargadora Cláudia Ma

  A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), por unanimidade, reconheceu a obrigação de a operadora do plano de saúde cobrir sessões de equoterapia prescritas tanto para beneficiário com síndrome de Down quanto para beneficiário com paralisia cerebral. Recentemente, o colegiado já havia estabelecido entendimento semelhante em relação a tratamento de autismo. Leia também:  Tratamento multidisciplinar de autismo deve ser coberto de maneira ampla por plano de saúde Com base nesse entendimento, a turma negou  provimento  a dois  recursos especiais  interpostos pela Unimed, nos quais a cooperativa médica questionava a cobertura do tratamento com equoterapia para criança com paralisia cerebral e a cobertura de tratamento multidisciplinar – inclusive com equoterapia –, por tempo indeterminado e com os profissionais escolhidos pela família, fora da rede credenciada, para criança com síndrome de Down. Em ambos os casos, a operadora de saúde foi condenada pelas instâncias ordinárias

Segunda Turma da Corte julgou processo referente à autorização da medicação prescrita para menor com condição genética específica Seguindo entendimento do Ministério Público Federal (MPF), a Segunda Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), em julgamento realizado nesta terça-feira (16), confirmou a possibilidade de fornecimento, pela União e pelo Estado de Pernambuco, de medicação à base de canabidiol (substância química da Cannabis Sativa) para tratamento de uma menor de idade com condição específica de saúde. O assunto é objeto do Recurso Especial 2.006.118 apresentado pela União e pelo Estado de Pernambuco contra decisão do Tribunal Regional Federal da 5a Região (TRF5), que liberou o uso do remédio nos termos da prescrição médica, com dosagem e tempo devidamente indicados. Constam do recurso contra a determinação do TRF5 os argumentos de que não há registro do remédio na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e que existem leis para vedar o fornecimento do fármaco. No

  A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), por unanimidade, decidiu que não é possível a cessão de direitos de reembolso das despesas médico-hospitalares em favor de clínica particular, não conveniada à operadora do plano de saúde, que prestou atendimento aos segurados sem exigir pagamento. Uma clínica e um laboratório particulares captavam pacientes anunciando que atendiam por todos os convênios médicos. Segundo o processo, ao chegarem nos estabelecimentos, os pacientes eram informados de que os atendimentos e os exames eram feitos na modalidade particular, mediante reembolso a ser solicitado pelas próprias empresas às operadoras de planos de saúde. Não se exigia que os pacientes pagassem para depois requererem o reembolso às operadoras. Para o TJSP, não houve ilegalidade na cessão dos direitos de reembolso Diante de uma série de solicitações de reembolso de despesas médicas, uma operadora de plano de saúde ajuizou ação contra as duas empresas, buscando obrigá-las a vei