Informativo Legal

Para a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), o descumprimento do dever de informação em procedimentos cirúrgicos tem implicações distintas conforme se trate de cirurgias eletivas ou não eletivas. Segundo o colegiado, em situações médicas mais urgentes, que exijam a realização de cirurgia não eletiva, a prestação de informações prévias sobre o procedimento terá menos influência na decisão do paciente ou da sua família do que nos casos em que a pessoa pode escolher não se submeter à intervenção se não quiser correr os riscos envolvidos. O entendimento foi estabelecido em ação proposta pela mãe de uma paciente que morreu durante cirurgia para o tratamento de adenoide e retirada de amígdalas. Segundo os autos, a morte teria acontecido após choque anafilático causado pela anestesia geral. O Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro (TJRJ) afastou a responsabilidade dos médicos que fizeram a operação, por entender, com base em laudo pericial, que não houve negligência, imprudência ...

  A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), por unanimidade, decidiu que não é possível a cessão de direitos de reembolso das despesas médico-hospitalares em favor de clínica particular, não conveniada à operadora do plano de saúde, que prestou atendimento aos segurados sem exigir pagamento. Uma clínica e um laboratório particulares captavam pacientes anunciando que atendiam por todos os convênios médicos. Segundo o processo, ao chegarem nos estabelecimentos, os pacientes eram informados de que os atendimentos e os exames eram feitos na modalidade particular, mediante reembolso a ser solicitado pelas próprias empresas às operadoras de planos de saúde. Não se exigia que os pacientes pagassem para depois requererem o reembolso às operadoras. Para o TJSP, não houve ilegalidade na cessão dos direitos de reembolso Diante de uma série de solicitações de reembolso de despesas médicas, uma operadora de plano de saúde ajuizou ação contra as duas empresas, buscando obrigá-las a...

  Plano de saúde não atendeu à solicitação médica. A 1ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo condenou operadora de plano de saúde a indenizar por danos morais paciente cuja internação por suspeita de Covid-19 foi negada. Em votação unânime, a reparação foi fixada em R$ 10 mil e a ré deve arcar com os custos da internação em rede particular. De acordo com os autos, após apresentar sintomas do novo coronavírus, o paciente solicitou ao convênio médico autorização e cobertura para a internação hospitalar em caráter de urgência, conforme prescrição médica, mas o pedido foi negado. A empresa alega que a internação pleiteada era impertinente num primeiro momento, pois o autor não apresentava os principais sintomas da doença. Para a desembargadora Christine Santini, relatora da apelação, existindo expressa recomendação médica para a internação hospitalar, não compete à operadora analisar o quadro clínico do autor. " É pacífico o entendimento de que compete ao ...

  A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabeleceu que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas por beneficiário de plano de saúde fora da rede credenciada é obrigatório somente em hipóteses excepcionais – tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. A decisão foi proferida em embargos de divergência opostos por um consumidor contra acórdão da Quarta Turma, que negou pedido de indenização por danos morais e materiais contra a operadora do plano após ela se negar a cobrir uma cirurgia feita por médico e em hospital não integrantes da rede credenciada. Em primeiro grau, a ação de indenização do consumidor foi julgada improcedente porque não ficou comprovada situação de urgência nem a indisponibilidade do tratamento na rede credenciada. Mesmo reconhecendo essas circunstâncias, o Tribunal de Justiça do Espírito Santo condenou a operadora a reembolsar parcialment...

  A Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu ser necessário que a União e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) integrem uma ação civil pública na qual o Ministério Público do Rio de Janeiro (MPRJ) questiona a legalidade da   Resolução 13/1998   do Conselho de Saúde Suplementar (Consu), destinada a regulamentar a cobertura do atendimento de urgência e emergência pelos planos de saúde. Como consequência, por maioria de votos, o colegiado anulou a sentença e o acórdão do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro (TJRJ) proferidos na ação, e determinou o encaminhamento do processo para a Justiça Federal no Rio. Na ação civil pública, ajuizada contra algumas operadoras de planos de saúde, o MPRJ alega que, ao negarem cobertura em situações de urgência e emergência com base na Resolução do Consu, elas estariam infringindo a  Lei 9.656/1998 , segundo a qual, passadas 24 horas da contratação do plano, seria obrigatória a cobertura emergencial. De acor...

A 7ª Câmara Civil do Tribunal de Justiça de Santa Catarina (TJSC), em matéria sob a relatoria do desembargador Osmar Nunes Júnior, decidiu manter a obrigação de uma operadora de plano de saúde em reembolsar segurada do sul do Estado em R$ 18,6 mil, acrescidos de correção monetária e juros. Vítima de um problema cardíaco, a segurada teve que utilizar um avião UTI (Unidade de Tratamento Intensivo) para o deslocamento de urgência entre hospitais de Florianópolis e São Paulo. Por problemas congênitos no coração, a beneficiária do plano de saúde estava internada na UTI de uma unidade hospitalar da capital catarinense. Com a evolução do quadro clínico, ela precisou ser entubada e transferida para a UTI de um hospital de referência em São Paulo. Na ação ajuizada por danos materiais e morais, a segurada alegou que acionou a operadora no momento da urgência, mas não obteve sucesso. Diante da extrema necessidade, a família contratou serviço de táxi aéreo UTI móvel, pelo valor de R$ 18,6 mil, alé...

A juíza da 3ª Vara Cível de Vila Velha, Marília Pereira de Abreu Bastos, condenou uma operadora de saúde a indenizar em R$ 20 mil um cliente que teria perdido a visão do olho direito, em razão de demora para realização da cirurgia, após o diagnóstico. Além disso, a negativa de liberação de alguns procedimentos teria atrasado ainda mais o atendimento do Autor. O requerente também entrou com a ação contra dois médicos, mas a juíza entendeu que eles não devem ser responsabilizados pelo ocorrido. De acordo com o processo, o autor foi diagnosticado com quadro de deslocamento total de retina no olho direito, tendo procurado, por encaminhamento da operadora, um retinólogo para avaliação urgente. Ocorre que a consulta não teria sido autorizada imediatamente, conseguindo agendá-la apenas para cerca de um mês depois. Segundo narra o requerente, o primeiro médico (3º requerido) procurado por ele teria se recusado a realizar a cirurgia, visto que estaria ausente do país nas semanas seguintes. No m...

Sentença proferida pela 8ª Vara Cível de Dourados julgou procedente em parte a ação movida contra um plano de saúde condenado a proceder a cobertura dos procedimentos e internações realizados em prol da autora e de seu filho, bem como disponibilizar todos os procedimentos de exames necessários e aqueles prescritos pelo médico responsável, inclusive internação do recém-nascido em UTI neonatal, até a convalescença de ambos. A requerida deverá pagar para cada um dos autores R$ 6 mil de indenização por danos morais e declarar a inexigibilidade de obrigação decorrente do contrato de prestação de serviços de assistência médico-hospitalar em caráter particular firmado com o hospital, arcando com todas as despesas decorrentes do atendimento.  Narra a autora que no dia 31 de agosto de 2015 passou a ser beneficiária do plano de saúde com os benefícios de assistência ambulatorial e obstetrícia, a fim de obter cobertura médico-hospitalar.  Conta que no dia 14 de abril de 2016 foi internad...

O Superior Tribunal de Justiça editou súmula afirmando que " a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para a utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação ". A Súmula, publicada no DJe no dia 20 de novembro de 2017, foi objeto de discussão e aprovação na Segunda Seção do Tribunal, o que demonstra decisões reiteradas em recursos de competência do STJ. O que é curioso é o fato da alínea "c", do inciso V, do artigo 12 da Lei 9.656/98 ter a seguinte redação: "V - quando fixar prazos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência." O texto da lei é bastante claro, porém a margem de interpretação recai sobre o que são casos de urgência e emergência. São considerados casos de emergência aqueles em que há risco imedia...

Para saber a partir de quando você poderá utilizar seu plano após a contratação, é importante verificar os prazos de carência. Carência é o tempo que você terá que esperar para ser atendido pelo plano de saúde em um determinado procedimento. Esse tipo de informação está presente no seu contrato. Pela legislação de planos de saúde, para planos individuais ou familiares novos ou adaptados, contratados a partir de 02 de janeiro de 1999 ou adaptados à lei, a empresa que vende o plano de saúde pode exigir: Situação Tempo a ser aguardado após a contratação do plano de saúde* Casos de urgência (acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional) e  emergência (risco imediato à vida ou lesões irreparáveis) 24 horas  Partos a termo, excluídos os partos prematuros e decorrentes de complicações no processo gestacional 300 dias Doenças e lesões preexistentes (quando contratou o plano de saúde, a pessoa  já sabia possuir)** 24 meses Demais situações 180 dias ...