Informativo Legal

  A Segunda Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que o custeio de tratamento médico no exterior pelo Sistema Único de Saúde (SUS) só é possível em situações excepcionais, desde que comprovadas a inexistência de alternativa terapêutica eficaz no Brasil, a eficácia e a segurança do tratamento pretendido e sua imprescindibilidade para o paciente, não havendo direito subjetivo de acesso à melhor tecnologia disponível em centros estrangeiros. Com esse entendimento, em decisão unânime, o colegiado negou o pedido para que a União custeasse o transplante intestinal e o tratamento de uma menina de 11 anos, diagnosticada com síndrome do intestino ultracurto, em um hospital dos Estados Unidos. Para a turma, não foram demonstrados os requisitos que permitiriam à Justiça determinar o financiamento do tratamento no exterior. O pedido foi julgado improcedente em primeiro grau, sob o fundamento de que o transplante poderia ser feito no Brasil. A decisão foi mantida pelo Tribunal Reg...

  Imprescindibilidade do fármaco e incapacidade financeira.   A 3ª Câmara de Direito Público do Tribunal de Justiça de São Paulo determinou que o Estado de São Paulo e o Município de Campinas forneçam medicamentos à base de canabidiol para tratamento de paciente com fibromialgia, cefaleia e transtorno de ansiedade. Em seu voto, o relator do recurso, Paulo Cícero Augusto Pereira, salientou que o caso se enquadra na tese fixada pelo Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual a concessão de medicamentos não incorporados ao Sistema Único de Saúde (SUS) exige a comprovação da imprescindibilidade ou necessidade do fármaco, a incapacidade financeira do paciente para custeá-lo e o registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). “ Há comprovação suficiente quanto ao estado de saúde da impetrante, bem como clara recomendação médica acerca do tratamento a ser realizado com o medicamento postulado, em relação ao qual foi conferida autorização à impetrante para que pos...

  Rescisão não pode interromper cuidados imprescindíveis.   A 4ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo manteve decisão da 5ª Vara Cível do Foro Regional de Santo Amaro que determinou que operadora mantenha ativo plano de saúde de paciente em tratamento de câncer, nos termos da sentença proferida pelo juiz Eurico Leonel Peixoto Filho. A empresa seguirá as condições contratadas até a alta médica, data em que o autor deverá ser cientificado para o exercício do direito de requerer a portabilidade de carência. Além disso, a requerida deverá disponibilizar plano de mesma cobertura e valor, sem cumprimento de nova carência. Segundo os autos, o autor foi diagnosticado com leucemia e realizava acompanhamento quando o plano foi unilateralmente cancelado pela ré.  O relator do recurso, Vitor Frederico Kümpel, destacou que a rescisão somente poderia ocorrer em caso de inadimplência superior a 60 dias, com prévia comunicação, o que não ocorreu no caso em ...

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu que a operadora de plano de saúde não é obrigada a custear exame feito pelo beneficiário no exterior. De acordo com o processo, uma cliente de plano de saúde ajuizou ação de reparação de danos materiais contra a operadora, alegando que houve negativa indevida de cobertura de exame médico. O exame foi indicado pelos médicos porque minimizaria os riscos de seu quadro de saúde ao garantir que o tratamento a ser adotado seria realmente o mais adequado. A operadora, no entanto, argumentou que o contrato excluía a cobertura, o exame não estava na relação de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e, principalmente, teria de ser feito no exterior. Ainda assim, o juízo condenou o plano de saúde a reembolsar o que a paciente pagou em caráter particular, decisão mantida em segunda instância sob o fundamento de que a negativa de cobertura foi abusiva ao privá-la de avanços tecnológicos que poderiam p...

  A análise da matéria pelo STF leva em conta a limitação de recursos públicos, a igualdade de acesso à saúde e o respeito à ciência. O Plenário do Supremo Tribunal Federal (STF) formou maioria para definir a tese de repercussão geral do julgamento em que entendeu ser possível a concessão judicial de medicamentos de alto custo em casos excepcionais, desde que observada uma série de critérios e requisitos. O mérito do Recurso Extraordinário (RE)  566471 , com repercussão geral (Tema 6), foi julgado em março de 2020 e, agora, a discussão sobre a tese foi levada ao Plenário Virtual, na sessão que vai até 23h59 da última sexta-feira (13), mas foi interrompida por pedido de vista do ministro Nunes Marques. Para solução consensual do tema, o STF criou uma comissão especial, composta por entes federativos e entidades envolvidas. Os debates resultaram em acordos sobre competência, custeio e ressarcimento em demandas que envolvam medicamentos não incorporados. Embora o caso concreto tr...

  Taxatividade do rol da ANS não é absoluta.   A 1ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo manteve decisão da 5ª Vara Cível do Foro Regional de Pinheiros, proferida pela juíza Luciana Bassi de Melo, que condenou operadora de plano saúde a cobrir transplante de medula óssea a paciente com leucemia. De acordo com a decisão, a requerente foi diagnosticada com leucemia linfoblástica aguda T, de alto risco, com indicação de transplante de medula óssea. O pedido, porém, foi negado pela operadora sob a alegação de que o tratamento não atende aos critérios da Diretriz de Utilização (DUT), estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o que afastaria a obrigatoriedade de custeio do transplante.  Em seu voto, o relator do recurso, desembargador Rui Cascaldi, pontuou que a taxatividade do rol da ANS não é absoluta e admite exceções, desde que haja recomendação de órgãos técnicos de renome nacionais e estrangeiros; que sejam preenchidos requisi...

  A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), por unanimidade, reconheceu a obrigação de a operadora do plano de saúde cobrir sessões de equoterapia prescritas tanto para beneficiário com síndrome de Down quanto para beneficiário com paralisia cerebral. Recentemente, o colegiado já havia estabelecido entendimento semelhante em relação a tratamento de autismo. Leia também:  Tratamento multidisciplinar de autismo deve ser coberto de maneira ampla por plano de saúde Com base nesse entendimento, a turma negou  provimento  a dois  recursos especiais  interpostos pela Unimed, nos quais a cooperativa médica questionava a cobertura do tratamento com equoterapia para criança com paralisia cerebral e a cobertura de tratamento multidisciplinar – inclusive com equoterapia –, por tempo indeterminado e com os profissionais escolhidos pela família, fora da rede credenciada, para criança com síndrome de Down. Em ambos os casos, a operadora de saúde foi condenad...

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que os planos de saúde devem custear os insumos indispensáveis para o tratamento na modalidade   home care , conforme a   prescrição   médica, sendo o valor do atendimento domiciliar limitado ao custo diário em hospital. A partir desse entendimento, o colegiado acolheu o  recurso especial  interposto por uma idosa acometida por tetraplegia para reformar decisão do Tribunal de Justiça de Mato Grosso do Sul (TJMS) que, embora exigindo a prestação do tratamento domiciliar, dispensava a operadora de fornecer diversos insumos, ao argumento de que seriam itens particulares e não estariam previstos no contrato. Em primeiro grau, a  sentença  obrigou a operadora, no âmbito da internação domiciliar, a fornecer nutrição enteral, bomba de infusão, consultas ou sessões de fisioterapia e de fonoterapia, conforme a indicação médica. A decisão, entretanto, não impôs ao plano de saúde a obrigação de arcar ...

  Garantia constitucional de proteção à pessoa com deficiência. A 10ª Câmara de Direito Público do Tribunal de Justiça de São Paulo determinou, em decisão unânime, que o Estado deve prover transporte escolar especial gratuito a uma criança com transtorno do espectro autista, em Campinas. Segundo os autos, o menor frequenta a Associação para o Desenvolvimento dos Autistas em Campinas (Adacamp) e requereu a disponibilização gratuita do sistema especial de transporte voltado para pessoas com deficiência ou mobilidade reduzida severa para deslocamento. No entendimento da relatora do recurso, desembargadora Teresa Ramos Marques, tal garantia é prevista tanto na Constituição Federal, que prevê a proteção às pessoas com deficiência, quanto no Estatuto da Pessoa com Deficiência, que determina o dever do Estado em assegurar, com prioridade, a efetivação dos direitos referentes à vida, à educação, ao transporte e à acessibilidade, entre outros. “ O Poder Público não pode se esquivar de...

Para magistrados, ficou comprovada a necessidade do tratamento médico   A Primeira Turma do Tribunal Regional Federal da 3ª Região (TRF3) confirmou sentença que determinou à União custear cirurgia emergencial de militar em hospital particular. O homem tratava de um câncer de bexiga e o Exército havia negado a cobertura, por entender que o procedimento poderia ser realizado no Hospital Militar da Área de São Paulo/SP (HMAS).  Segundo os magistrados, laudos médicos atestaram a necessidade da intervenção cirúrgica em virtude de evolução da doença e complicações clínicas.   “ A assistência médico-hospitalar dos militares e seus dependentes em organizações de saúde estranhas às Forças Armadas deverá ser autorizada por autoridade militar, exceto as situações de emergência, desde que comprovada a urgência do caso ”, explicou o desembargador federal Valdeci dos Santos, relator da ação.  O magistrado ressaltou que o Supremo Tribunal Federal (STF) já decidiu que o di...

  A Primeira Turma do Tribunal Regional Federal da 3ª Região (TRF3) confirmou sentença que determinou à Caixa Econômica Federal (Caixa) efetuar o levantamento do Fundo de Garantia do Tempo de Serviço (FGTS) a um beneficiário pai de menor com transtorno do espectro autista (TEA). Para os magistrados, ficou comprovado nos autos a condição de saúde do menino e que a conta do FGTS é de titularidade do autor. De acordo com o processo, o beneficiário relatou que seu filho menor foi diagnosticado com TEA e necessita de tratamento multidisciplinar, a fim de estimular o desenvolvimento cognitivo e social. O trabalhador faz depósitos na conta vinculada ao FGTS desde 1996 e não possui condições financeiras para custear as despesas médicas. Após a 1ª Vara Federal de São Paulo/SP ter julgado o pedido do autor procedente, a Caixa recorreu ao TRF3, alegando a impossibilidade de liberação do saldo para doenças não descritas na lei. Ao analisar o caso no Tribunal, o desembargador federal Valdeci do...

  Decisão da 1ª Vara Cível de Mogi das Cruzes.     O juiz Eduardo Calvert, da 1ª Vara Cível de Mogi das Cruzes, decidiu que operadora de plano de saúde não pode impor limite no número de sessões de tratamento de criança autista. O autor também pretendia que o plano custeasse tratamento alternativo, denominado Terapia ABA, mas o pedido foi negado, com base em informações técnicas. Consta nos autos que a operadora cobre tratamento convencional, mas busca limitar o número de sessões. Segundo o juiz, a limitação é abusiva, pois “ impacta no cumprimento do próprio objeto do contrato celebrado entre as partes ”. “ Não se trata de opção do autor pela realização do número de sessões, mas de condição para a eficácia do tratamento prescrito ”, escreveu ele. Quanto ao custeio de terapia alternativa, o magistrado destacou que o NAT-Jus, órgão técnico de apoio ao Poder Judiciário para ações que envolvam temas da área de saúde, apontou a inexistência de evidências científicas que ...

  A 2ª Vara Cível Federal de São Paulo/SP deferiu liminar determinando que o Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual de São Paulo (IAMSPE) proceda ao tratamento e forneça os medicamentos para a realização de imunoterapia a um paciente com câncer em estágio avançado. A decisão, proferida em 5/10, é da juíza federal Rosana Ferri. O autor da ação alegou ser portador de melanoma metástico de sítio primário indefinido e que, após erro inicial de diagnóstico e de tratamento teve um severo comprometimento de seu estado de saúde geral. Narrou que o médico responsável interrompeu o tratamento convencional (de alta toxidade) em virtude de sua idade e por possuir comorbidades. O paciente informou que que a única opção de tratamento capaz de combater as complicações da doença e continuar a combater os focos tumorais, seria o uso da imunoterapia (menos tóxica). Assegurou, também, que os medicamentos prescritos encontram-se devidamente registrados na Anvisa e a incorporação ...

  A União Federal deverá fornecer, dentro do prazo de até 20 dias, o medicamento Lenalidomida a uma paciente diagnosticada com a doença denominada mieloma múltiplo, um tipo de câncer na medula óssea responsável pela produção de anticorpos que combatem vírus e bactérias. A liminar foi proferida no dia 13/8 pelo juiz federal Marcelo Duarte da Silva, da 3ª Vara Federal de Franca/SP. A autora da ação alegou que foi diagnosticada com a doença em estágio avançado, razão pela qual pleiteia que lhe seja assegurada a concessão do medicamento Lenalidomida. Narrou também que o relatório feito pela médica que a acompanha aponta que a sobrevida global dos pacientes que utilizam essa droga como parte do tratamento “ é superior, quando comparado a outros tratamentos e o medicamento não possui substituto e nem é fornecido pelo SUS ”. A paciente também embasou o seu pedido na comprovação da sua incapacidade para arcar com o custo do medicamento, visto que o preço da caixa com 21 comprimidos está en...

A  Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) manteve a condenação de uma operadora de plano de saúde a pagar procedimento de congelamento (criopreservação) dos óvulos de uma paciente fértil, até o fim de seu tratamento quimioterápico contra câncer de mama. Para o colegiado, a criopreservação, nesse caso, é parte do tratamento, pois visa preservar a capacidade reprodutiva da paciente, tendo em vista a possibilidade de falência dos ovários após a quimioterapia. A operadora se recusou a pagar o congelamento dos óvulos sob a justificativa de que esse procedimento não seria de cobertura obrigatória, segundo a  Resolução Normativa  387/2016 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Nas instâncias ordinárias, o plano foi condenado a prestar integralmente a cobertura, ao argumento de que o procedimento solicitado pela paciente tem como objetivo minimizar as sequelas da quimioterapia sobre o seu sistema reprodutivo, não se confundindo com a inseminação artificial,...

Juiz entendeu que negativa é abusiva. A 5ª Vara Cível da Comarca de Santos julgou procedente o pedido de mãe de criança com autismo e determinou que o plano de saúde autorize a cobertura de tratamento multidisciplinar com Terapia Psicológica, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional e Psicopedagogia pelo método ABA (sigla em inglês para Análise do Comportamento Aplicada), indicado pelo médico que assiste o paciente. Consta nos autos que a criança foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, necessitando de intervenção comportamental intensiva, e que há prescrição médica para tratamento multidisciplinar com diversas terapias, por tempo indeterminado. A mãe da criança acrescenta que a ausência dessas terapias irá prejudicar o desenvolvimento global do filho, em especial as habilidades necessárias para a inclusão social. O plano de saúde, por sua vez, negou a cobertura do tratamento solicitado, sob a alegação de que não consta no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (...