Informativo Legal

O juiz da 6ª. Vara Cível da Capital do Estado de São Paulo condenou a Notre Dame Intermédica Saúde S.A. a pagar todos os custos e despesas de internação de menor beneficiário do plano de saúde realizados no Hospital e Maternidade Renascença. O menor apresentou quadro de insuficiência respiratória e broncopneumonia e foi atendido no Hospital e Maternidade Renascença, hospital próprio do plano de saúde. Diante da gravidade do quadro, houve recomendação médica para internação na UTI. A Intermédica negou a cobertura da internação sob alegação de que o beneficiário ainda estava em período de carência e recomendou a remoção para um hospital público. Porém a carência de planos de saúde para casos de emergência e urgência não pode ser superior a 24 horas, como determina o artigo 12, inciso V, alínea “c”, da Lei nº 9.656/98. O magistrado apontou na sentença que “ a razão da falta de cobertura médica, conforme restou assentado nos autos, deve-se ao fato de que o Requerido entende ...

A 1ª. Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo julgou recurso de apelação interposto por Sul América Seguro Saúde S.A.   e negou provimento ao recurso, mantendo integralmente a sentença proferida a favor da beneficiária do plano de saúde que afastou o cumprimento de nova carência após o exercício da portabilidade de plano de saúde. A Autora ajuizou ação de obrigação de fazer contra a Sul América visando afastar a carência imposta pela operadora do plano de saúde de modo a continuar o tratamento de câncer de mama. Em razão de desligamento da empresa onde trabalhava, a Autora migrou de um plano de saúde empresarial para um plano de saúde coletivo por adesão. A Autora já havia cumprido todos os prazos de carência exigidos pela legislação e pelo contrato, razão pela qual entendeu-se como abusiva a exigência da operadora de obrigar a consumidora a cumprir novo prazo de carência. A Desa. Christine Santini afirmou, no acórdão, que “ restou devidamente compr...

É abusiva a cláusula de plano de saúde que limite qualquer procedimento médico, fisioterápico ou hospitalar prescrito para doenças cobertas nos contratos de assistência à saúde, firmados antes ou depois da  Lei 9.656/98 . Os ministros da Quarta Turma reafirmaram jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) e entenderam que, embora a Lei dos Planos de Saúde não retroaja aos contratos celebrados antes de sua vigência, é possível aferir abuso com base nas disposições do Código de Defesa do Consumidor (CDC). O Ministério Público Federal (MPF) ajuizou ação civil pública contra empresas de plano de saúde visando declarar a nulidade das cláusulas restritivas, além de condená-las a não mais limitar procedimentos contratados. O MPF ainda pediu a divulgação do afastamento de tais restrições aos respectivos contratados e compensação por danos morais. O juízo federal julgou procedentes os pedidos, com exceção dos danos morais, e a sentença foi mantida pelo Tribunal Regional Federa...

Cobertura a tratamento de urgência foi recusada.         A 5ª Vara Cível de Santos condenou hospital do município e um plano de saúde a pagar R$ 10 mil a título de indenização por danos morais, sendo 50% para cada autor da ação - mãe e filho -, pela recusa de cobertura a tratamento de urgência.         Segundo os autos, uma operadora de plano de saúde, vinculada ao hospital que prestou o atendimento, recusou cobertura a tratamento de urgência de uma paciente, sob o pretexto da vigência do prazo de carência, que não cobriria internação, apenas atendimento inicial, ambulatorial ou em pronto-socorro.         Em razão dessa recusa e como o serviço foi prestado, o hospital emitiu fatura contra o autor da ação que, no ato do atendimento de sua mãe - titular do plano -, teve de assinar como responsável subsidiário, uma praxe hospitalar.    ...

Por maioria, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que operadora de plano de saúde deve fornecer cobertura de internação domiciliar à paciente enferma e portadora de Mal de Parkinson, uma vez que este seria o único meio pelo qual a beneficiária de 81 anos conseguiria uma sobrevida saudável. Para o colegiado, diante das circunstâncias fáticas, é legítima a expectativa da recorrente de receber o tratamento conforme a prescrição do neurologista. Beneficiária do plano de saúde desde 1984, a recorrente recebeu orientação médica para  home care  diante da piora do seu quadro de saúde, agravado pela doença de Parkinson, com a apresentação de gastrostomia, dieta enteral, aspiração pulmonar e imobilismo. A operadora negou o serviço, pois não haveria a respectiva cobertura no contrato. A mulher ajuizou ação de obrigação de fazer contra a operadora que foi julgada procedente em primeiro grau. No entanto, o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) reformou a s...

Em julgamento de dois recursos especiais sob o rito dos  recursos repetitivos , relatados pelo ministro Moura Ribeiro, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) definiu que as operadoras de plano de saúde não são obrigadas a fornecer medicamentos não registrados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). De acordo com o ministro relator, o entendimento firmado abrange tanto medicamentos nacionais quanto importados, visto que a lei de controle sanitário ( Lei 6.360/76 ) exige de todo fármaco, nacionalizado ou não, o seu efetivo registro.   O julgamento do tema, cadastrado sob o número  990  no sistema dos repetitivos, fixou a seguinte tese: “As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela Anvisa”. Esse entendimento já consta da jurisprudência do tribunal, mas passa agora à condição de precedente qualificado, com ampla repercussão em toda a Justiça. De acordo com o artigo  artigo 927 ...

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu que a assistência domiciliar, ainda que prescrita como prolongamento da internação hospitalar ou domiciliar, não pode ser previamente excluída da cobertura dos contratos de plano de saúde. Para isso, devem ser analisadas as circunstâncias de cada caso e a complexidade de cada tratamento. A premissa foi estabelecida no julgamento do recurso especial em que uma operadora de plano de saúde pleiteava a alta gradativa do serviço de  home care  de um beneficiário paraplégico, pois, sob a ótica da assistência domiciliar, ela não estaria obrigada a manter o serviço em tempo integral. Desde 2001, a empresa fornece serviços de  home care  ao beneficiário, em regime de 24 horas diárias, após ele ter ficado paraplégico ao tentar impedir um assalto. Em 2002, a operadora decidiu reduzir a assistência para três horas diárias, mas o beneficiário obteve uma liminar para manter o regime integral. Decorridos oito anos...