Pular para o conteúdo principal

Cláusula que restrinja tratamentos médicos é abusiva, ainda que contrato seja anterior à Lei dos Planos de Saúde

É abusiva a cláusula de plano de saúde que limite qualquer procedimento médico, fisioterápico ou hospitalar prescrito para doenças cobertas nos contratos de assistência à saúde, firmados antes ou depois da Lei 9.656/98. Os ministros da Quarta Turma reafirmaram jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) e entenderam que, embora a Lei dos Planos de Saúde não retroaja aos contratos celebrados antes de sua vigência, é possível aferir abuso com base nas disposições do Código de Defesa do Consumidor (CDC).
O Ministério Público Federal (MPF) ajuizou ação civil pública contra empresas de plano de saúde visando declarar a nulidade das cláusulas restritivas, além de condená-las a não mais limitar procedimentos contratados. O MPF ainda pediu a divulgação do afastamento de tais restrições aos respectivos contratados e compensação por danos morais.
O juízo federal julgou procedentes os pedidos, com exceção dos danos morais, e a sentença foi mantida pelo Tribunal Regional Federal da 2ª Região (TRF2). As empresas recorreram ao STJ, e o relator à época, desembargador convocado Lázaro Guimarães, rejeitou monocraticamente os pedidos, entendendo que, “se a seguradora assumiu o risco de cobrir o tratamento da moléstia, não poderia, por meio de cláusula limitativa e abusiva, reduzir os efeitos jurídicos dessa cobertura, tornando, assim, inócua a obrigação contratada”.
As empresas, em agravo interno, sustentaram a inaplicabilidade da Lei 9.656/98 aos contratos firmados antes de sua vigência e alegaram que a limitação de procedimentos fisioterápicos nas apólices não coloca o consumidor em desvantagem exagerada, inexistindo fundamento jurídico para justificar a declaração de abuso feita no acórdão recorrido.
Defesa do consumidor
Para o relator do agravo, ministro Raul Araújo, o TRF2 não determinou a aplicação retroativa da Lei 9.656/98, mas examinou o abuso da cláusula que figurava nos contratos firmados antes da sua vigência a partir do sistema introduzido pelo CDC, especialmente com base no seu artigo 51, IV.
Nessa linha, à luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes”, entendeu o ministro em seu voto.
Ele ainda destacou que o STJ consolidou o entendimento segundo o qual, se o contrato de assistência e seguro de saúde celebrado entre as partes prevê a cobertura para a doença, “é abusiva a negativa da operadora do plano de saúde quanto aos procedimentos e as técnicas prescritos pelo médico que assiste o paciente”.
Leia o acórdão do Recurso Especial nº 1.349.647.

FONTE: STJ

Comentários

Postagens mais visitadas deste blog

Feliz Natal!

 

Plano de saúde não pode reduzir atendimento em home care sem indicação médica, decide Terceira Turma do STJ

  A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), por unanimidade, decidiu que é vedado ao plano de saúde reduzir o atendimento hospitalar em domicílio, conhecido como   home care , sem indicação médica. Para o colegiado, a repentina e significativa redução da assistência à saúde durante tratamento de doença grave e contrariando a indicação médica viola os princípios da   boa-fé objetiva , da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana. Uma mulher, diagnosticada com parkinsonismo com evolução para espasmicidade mista e atrofia de múltiplos sistemas (MAS), ajuizou ação de obrigação de fazer combinada com compensação por dano moral após o plano de saúde reduzir seu tratamento domiciliar, de 24 para 12 horas por dia. O juízo de primeiro grau considerou que a redução foi indevida e determinou que o plano mantivesse o  home care  de forma integral. No entanto, o Tribunal de Justiça de Pernambuco (TJPE) reformou a decisão, limitando os serviços ao máximo de 12 horas diá

TRF da 1a. Região decide que fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais podem prescrever órteses e próteses

  A 1ª Turma do Tribunal Regional Federal da 1ª Região (TRF1) manteve a sentença que julgou improcedentes os pedidos do Conselho Federal de Medicina (CFM) para que fosse anulada a Portaria 661/2010 da Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde no tocante à permissão para que fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais prescrevam órteses, próteses e materiais não relacionados ao ato cirúrgico. Em seu recurso, o CFM alegou que a legislação que regulamenta a profissão dos fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais (938/1969) não prevê a possibilidade de tais profissionais registrarem diagnósticos clínicos de doenças ou prescreverem tratamentos médicos. Ao analisar o caso, a relatora, desembargadora federal Gilda Sigmaringa Seixas, afirmou que a 1ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabeleceu a tese de que é permitido ao fisioterapeuta e ao terapeuta ocupacional diagnosticarem doenças, prescreverem tratamentos, avaliarem resultados na sua área de competência e darem alta