Informativo Legal

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que as operadoras de plano de saúde não são obrigadas a cobrir sessões de psicopedagogia para pessoas com transtorno do espectro autista (TEA) realizadas em ambiente escolar ou domiciliar. Segundo o colegiado, a psicopedagogia só se enquadra no conceito de serviço de assistência à saúde quando realizada em ambiente clínico e conduzida por profissionais de saúde. Um médico prescreveu a uma criança com TEA, por tempo indeterminado, sessões de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional com integração sensorial, psicopedagogia, psicomotricista, musicoterapia e equoterapia. O plano se negou a cobrir o tratamento, o que levou a mãe da criança a entrar na Justiça. Após o juízo de primeiro grau condenar a operadora a custear todas as terapias, o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) excluiu as sessões de musicoterapia e equoterapia. Ao STJ, a operadora alegou que também não poderia ser obrigada a custear sessões de psicopeda...

  Reparação a título de   danos materiais, morais e estéticos.     A 8ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo manteve decisão da 7ª Vara Cível de São José do Rio Preto, proferida pelo juiz Luiz Fernando Cardoso Dal Poz, que condenou dentista a indenizar mulher que teve rosto comprometido após procedimento estético facial. A reparação foi fixada em R$ 20 mil pelos danos estéticos e R$ 15 mil pelos danos morais. A requerida também deverá arcar com metade do custo de uma cirurgia reparadora. De acordo com os autos, a autora procurou o consultório da ré para preenchimento facial buscando corrigir serviço prestado por outro profissional. No entanto, o novo procedimento não surtiu o efeito esperado, além de deixar o rosto da autora desfigurado.      Na decisão, a relatora do recurso, desembargadora Clara Maria Araújo Xavier, apontou que, em se tratando de procedimento estético, há uma “obrigação de resultado”, ou seja, o cumpriment...

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que a operadora do plano de saúde é obrigada a cobrir medicamento de uso domiciliar incluído no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) durante a tramitação do processo judicial que solicita seu fornecimento. Na origem do caso, foi ajuizada ação contra o plano de saúde para que ele fornecesse um medicamento para o tratamento de psoríase. Tanto o juízo de primeiro grau quanto o tribunal local entenderam que o beneficiário teria o direito de receber o medicamento pelo tempo que fosse necessário. No  recurso especial  dirigido ao STJ, a operadora do plano sustentou que, na época de sua negativa, o tratamento com a medicação pleiteada não era previsto no rol da ANS, o que só veio a ocorrer alguns meses depois. Alegou também que, por esse motivo, a questão deveria ser analisada conforme a resolução normativa vigente no momento da solicitação do medicamento. Nova regra não pode ser aplicada retroativamente A r...

  Procedimentos não são meramente estéticos.   A 1ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo manteve decisão da 5ª Vara Cível de São José dos Campos, proferida pelo juiz Leonardo Grecco, que determinou que plano de saúde custeie cirurgias reparadoras de paciente submetida a procedimento bariátrico. Também foi fixada indenização, por danos morais, no valor de R$ 10 mil, pela negativa da cobertura. Segundo os autos, a requerente foi diagnosticada com obesidade mórbida e submetida a cirurgia bariátrica. Devido à intervenção, passou a apresentar quadro de deformidade abdominal por excesso de pele, sendo indicado procedimentos reparadores para a correção do problema. A empresa negou a cobertura, alegando se tratar se cirurgia estética.  Porém, para o relator do recurso, desembargador Alberto Gosson, os procedimentos são consequência direta da cirurgia bariátrica e, portanto, imprescindíveis para a reparação completa dos efeitos da obesidade mórb...

  Indenização fixada em R$ 40 mil.     A 1ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo manteve decisão da 3ª Vara Cível do Foro Regional de Santana, proferida pelo juiz Jorge Alberto Quadros de Carvalho Silva, que condenou médico a indenizar paciente por danos morais após indicação de tratamento para ganho de massa muscular que gerou complicações de saúde. A reparação foi ajustada para R$ 40 mil.  De acordo com o processo, o requerente procurou assistência para perda de gordura corporal e ganho de massa muscular. Na ocasião, o médico prescreveu medicamentos e suplementos, além de readequação alimentar. Após início do tratamento, o autor começou a apresentar fraqueza, urina escura e olhos amarelados e foi diagnosticado com hepatite colestática, sendo necessária internação hospitalar e repouso de 20 dias para recuperação.  Em seu voto, o relator Augusto Rezende destacou que o laudo apontou condutas em desacordo com as boas práticas mé...

  Avaliação solicitada por médico que acompanha o autor.    A 9ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo manteve decisão da 10ª Vara Cível de Campinas, proferida pelo juiz André Pereira de Souza, que determinou que operadora de plano de saúde autorize e custeie avaliação genética com pesquisa etiológica a beneficiário portador da Síndrome de West. O relator do recurso, desembargador Galdino Toledo Júnior, destacou em seu voto que no contrato celebrado entre as partes não há cláusula de exclusão de cobertura para a doença em questão e que a Lei 14.454/22 derrubou o rol taxativo da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e ampliou a cobertura dos procedimentos a serem autorizados pelos planos de saúde. “ Consta dos documentos o pedido do médico que assiste o autor para a realização de mencionado exame, demonstrando a necessidade para melhora na vida do paciente, não podendo a empresa prestadora de serviços de assistência médica interferir na in...

  Em decisão unânime, a 3ª turma do STJ entendeu ilícito reajuste por sinistralidade aplicado por operadora de plano de saúde, devido à ausência de um extrato detalhado que demonstrasse o aumento proporcional das despesas em relação às receitas. Este tipo de reajuste ajusta o valor das mensalidades com base na frequência e nos custos dos sinistros ocorridos durante um determinado período. A questão já havia sido considerada abusiva nas instâncias inferiores, com a ordem de substituição do índice de reajuste pelo estabelecido pela ANS. Diante disso, a operadora recorreu ao STJ buscando uma adequação da condenação para que o novo índice fosse definido durante a liquidação de sentença. A ministra Nancy Andrighi, relatora do caso, inicialmente acedeu ao pedido, mas o assunto foi levado a julgamento pelo colegiado após um agravo interno. Durante a sustentação oral, o advogado do plano de saúde, Leonardo Mendes Memoria, destacou que já havia sido realizada uma perícia na fase instrutória...