O juiz da 4a. Vara Cível da Comarca da Capital do Estado de São Paulo julgou procedente ação judicial movida por beneficiário de plano de saúde que teve negada a cobertura para implantação de prótese de quadril.
Na sentença, o magistrado destacou que "com efeito, em que pese à possibilidade de o contrato firmado
entre as partes estabelecer cláusulas limitativas da cobertura, tais restrições devem ser
interpretadas de modo a não ameaçar o próprio objeto do contrato ou o seu equilíbrio.
A relação estabelecida entre as partes é de consumo, pois a ré
presta serviço remunerado de assistência à saúde para o autor (destinatário final do serviço), tendo
aplicação às normas do Código de Defesa do Consumidor."
A apólice do Autor era anterior à Lei nº 9.656/98 e contém cláusula com exclusão para cobertura de próteses e órteses. A Bradesco Saúde alegou que tal exclusão expressa era legal e não caracterizava qualquer abusividade ou ilegalidade.
Porém, há que se destacar que a exclusão não pode prevalecer sobre o tratamento adequado da moléstia desde que haja indicação médica clara para o tratamento, incluindo a colocação da prótese.
Nesse sentido, o juiz Rodrigo Cesar Fernandes Marinho concluiu:
"Assim, considerando que os tratamentos realizados encontram
respaldo em prescrição médica, não se pode admitir a negativa apresentada, mormente porque a
glosa se deu com base, em tese, em cláusula de contrato padrão redigida sem clareza e de forma
não precisa que não possibilita a sua compreensão."
A ação foi julgada procedente e a tutela de urgência tornada definitiva. Cabe recurso da sentença.
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